Son histoire

Monsieur D a 90 ans. A 90 ans, il en a vécu des choses. Il est de ces patients qui mettent leurs jolis habits pour voir un médecin, même quand ils viennent à l’hôpital pour une transfusion. De ces patients qui tiennent eux-mêmes leur dossier médical, ont un petit classeur avec un récapitulatif de leurs soucis de santé. De ces vieux patients attachants, de ceux dont on se souvient.

Des soucis de santé, Monsieur D en a eu pas mal, mais le dernier en date est celui qui l’accompagnera au bout de sa vie. Je le sais, il le sait. Lui et son médecin ont décidé d’une prise en charge palliative. C’est ce qui arrive quand on a 90 ans, une maladie grave, et qu’on supporte mal les quelques traitements essayés. On accepte d’arriver à la fin de sa vie.

Malgré tout, Monsieur D garde la forme, ou en tout cas le moral : il nous remercie chaleureusement pour ces décilitres hémoglobinés qui gouttent doucement dans ses veines, sous prétexte qu’il a retrouvé du souffle pour se balader autour de chez lui. En donnant votre sang, vous pouvez sauver des vies, mais vous pouvez aussi simplement permettre à des Monsieur D de marcher autour de chez eux. Et c’est tout aussi important.

Surtout que quand il fait son tour du quartier, Monsieur D est accompagné par sa femme. Et il sourit quand il nous en parle :
« Vous savez, elle est formidable, ma femme. Elle m’a tellement apporté… J’espère que je lui ai un peu rendu aussi. J’espère surtout encore tenir quelques mois, juste pour pouvoir les vivre avec elle… »

Je n’ai pas su quoi répondre. J’ai juste su me concentrer assez fort pour ne pas pleurer. Quand je vous disais que Monsieur D était de ces patients dont on se souvient…

Jacques Brel – La Chanson des Vieux Amants

Ma tombée du ciel

This is the end
Hold your breath and count to ten

Il est assis sur son lit. 11 ans, une longue cicatrice sillonne son crâne. Dans ce service de pédiatrie, les sourires sont plus fréquents sur les images vieillottes de Dingo accrochées aux murs que sur les visages des enfants.
Lui, une vilaine bête se faisait tranquillement une place dans son cerveau, au milieu de ses jouets et du dernier épisode des minikeums, quand elle a pris suffisamment de place pour qu’on se rende compte qu’elle était là. Quelques coups de scalpel et de radiothérapie plus tard, la bête n’est plus là. La cicatrice et les séquelles neurologiques, elles, restent.

Il me dit bonjour, ses yeux ne me regardent pas directement, et pourtant il fixe ardemment ce point à côté de ma tête, comme s’il scrutait le petit ange qui me conseille sur mon épaule droite. Au cours de l’interrogatoire, il verse quelques larmes lorsqu’on aborde son surpoids, toujours sans me regarder directement. Il pleure bizarrement, en silence, le visage concentré, comme s’il forçait ses larmes. Je suis troublé devant cet étrange petit homme, à la fois enfant et étrangement adulte. Les enfants ce n’est jamais facile, surtout quand ils pleurent quand on ne s’y attend pas.

Je change de sujet et la discussion se poursuit, moi qui essaye de capter son regard, lui qui fuit toujours vers le côté. Je lui demande s’il fait des activités, en dehors de l’école.
Ses yeux encore humides plongent alors dans les miens :
« Oui! Je chante! Tu veux écouter? Je connais Skyfall d’Adèle! »

Feel the earth move and then
Hear my heart burst again

J’accepte. Il s’élance d’arrière en avant, en regardant le sol, puis commence à chanter. Et là, le temps s’arrête, une voix d’ange tombé du ciel résonne dans les couloirs du service, chaque note est un soupçon de douceur dans ce triste hôpital…

Non je déconne, c’était affreux. Pire qu’un bêtisier de casting de la Star Ac. Mais j’écoutais attentivement, en me retenant très fort de ne pas éclater de rire devant cette situation improbable. Il faut savoir garder son sérieux en médecine, même avec les enfants. Surtout avec les enfants en fait, d’autant plus s’ils ont une cicatrice sur le crâne.

Quand (enfin) sont arrivées les dernières paroles de la chanson, il a levé la tête, m’a regardé droit dans les yeux, et a souri. Un sourire sincère, tout droit tombé du ciel, il était simplement heureux d’avoir partagé ce moment. Je n’avais plus du tout envie de rigoler à cet instant précis.

Let the sky fall…

Adele – Skyfall

Mon NTBR

Salle de staff d’une unité de soins intensif d’un CHU, il est 18h, je commence ma garde. C’est l’heure des transmissions, où l’équipe de jour décrit chaque patient aux médecins (et moi!) qui s’occuperont du service cette nuit. On passe donc en revue toutes les chambres, une par une. Comme dans tous les services de soins intensifs, les gens sont plutôt franchement malades, certains ont même carrément un pied et quelques orteils de l’autre côté de la lumière. C’est le cas de Mme X. 90 ans, en insuffisance cardiaque terminale, son état s’aggrave malgré la VNI, les diurétiques, la dobutamine. Et oui, quand on vieillit, le corps se fatigue, et comme le dit le Dr Cox dans Scrubs : « La vérité c’est que la médecine garde en vie des malades qui auraient dû mourir il y a bien longtemps ».

Bref, Mme X est ce que l’on appelle une erreur de casting dans un service de soins intensifs. Dans ce genre d’unités on met tout en œuvre pour sauver le patient, à base de médecine invasive, de traitements lourds, la grosse Bertha de la médecine.
Mme X, elle, est une vieille dame fatiguée dont le corps lâche petit à petit, une femme en fin de vie tout simplement. À 90 ans rien de plus normal me direz-vous.
Retour aux transmissions : « à la 408 tu as Mme X, 90 ans, elle est NTBR, la famille est d’accord… »

Je traduis : NTBR = Not To Be Resuscitated. La famille a discuté avec les médecins, et ensemble ils ont conclu à ne pas mettre en place de mesures invasives (intubation), ni de réaliser de massage cardiaque si Mme X s’aggrave encore.
Petite parenthèse pour ceux qui ont vu Hippocrate et pour les autres : spoiler alert ! Je trouve ce passage peu réaliste dans le film. Si la famille et la patiente ne souhaitent pas de réanimation, on ne met pas juste un mot en scred dans le dossier de la patiente, c’est le genre d’informations qui est connue par toute l’équipe : infirmiers, internes, médecins, et qui est transmise à chaque changement d’équipe, pour éviter justement une situation comme celle du film. Fin de la parenthèse concernant ce film qui est très bon par ailleurs et que je vous conseille.
Donc dans le service on prend en charge Mme X de façon palliative : soins de support, antalgiques, l’important est qu’elle ne souffre pas et que ses derniers jours soient le plus confortable possible (La mort est-elle un confort? Vous avez deux heures).
Petit détail cependant : Mme X est équipée d’un défibrillateur implantable. Autrement dit, le gros machin qu’on charge à 200 Joules dans Urgences, en version miniature et planquée sous la peau. Cet appareil sert donc à envoyer un petit coup de jus si le palpitant part en vrille (enfin en FV). (Interlude anecdote : cet engin est parfaitement apte à t’envoyer des châtaignes si tu fais un massage cardiaque à quelqu’un en arrêt cardiaque équipé du bazar, ça permet de se faire la coiffure de Doc dans Retour vers le Futur en un coup de jus. T’es concentré pour essayer de tenir le rythme de Stayin Alive quand TCHAC un petit aperçu de la vie de Claude François entre tes mains. Une expérience surprenante.)

Mais revenons à Mme X. Son DAI, on veut justement pas qu’il essaye de lui faire repartir la minuterie si jamais son ventricule fait des bulles. Palliatif on a dit. Du coup, comment on fait? Première option, désactiver complètement l’appareil. Oui sauf que ce petit boitier a la bonne idée d’être aussi un Pacemaker. L’arrêter entraînera donc, pour le coup, une défaillance assez rapide et une fin de vie précipitée. Est-ce toujours le cadre de la loi Léonetti ou rentre-t-on dans le cadre de l’euthanasie active? Idem, vous avez deux heures, moi je sais pas répondre. Pour Mme X, une solution intermédiaire a été trouvée : si elle faisait un arrêt cardiaque et que son défibrillateur essayait de jouer les héros, il faudrait poser un aimant sur la peau, contre le DAI, ce qui le désactive alors. Je laisse les juristes statuer sur le caractère Léonettien ou non de cette manœuvre.

Dans tous les cas ces mesures n’ont pas été nécessaires, Mme X étant finalement décédé d’un arrêt cardiaque par asystolie, rythme qui, n’en déplaise à Grey’s Anatomy, ne se charge pas à 200 et ne se choque pas. (Dernier interlude : oui, si dans une série / film / autre production Hollywoodienne, un scope fait biiiiiip et montre une belle ligne verte toute droite, ils auront beau charger à fond et balancer l’équivalent d’une centrale AZF à travers le torse du pauvre bonhomme ça changera rien à son tracé. C’était pour la minute « Vous pourrez vous moquer de Grey’s Anatomy à la maison »).

Si je vous ai raconté cette histoire, finalement assez banale, et qui finit même pas bien, c’est surtout parce que la médecine est régie par tout un tas de lois, ce qui donne tout plein de questions possibles aux ECN (Combien de certificats sont nécessaires à une hospitalisation à la demande d’un tiers? En combien de jours devez-vous rendre accessible le dossier médical d’un patient à sa demande? Quel est l’âge du capitaine?). Cependant, dans la vraie vie, ces lois ne sont pas toujours applicables à la lettre. C’est pourquoi tant de polémiques reviennent régulièrement sur la table au sujet de la fin de vie. Et qu’il y en aura probablement toujours.

Leurs histoires

« Mais t’as pas peur de faire que des certifs et des rhumes? »
« Ah mais du coup t’as pas besoin d’être bien classé aux ECN! »
« Et si tu t’intéresses à tout, pourquoi tu ferais pas Médecine Interne? »

Je dis sans honte que j’ambitionne de faire Médecine Générale après les ECN ; les réactions sont assez diverses. Certaines, comme ci-dessus, sont plutôt démoralisantes, c’en devient fatiguant de justifier ce choix. Beaucoup considèrent encore que la Médecine Générale est à la Médecine ce que Keen-V est à la musique. Difficile ensuite de leur faire comprendre que cette spécialité m’intéresse, par son côté transversal, la recherche diagnostique omniprésente lorsqu’on est le premier recours aux soins. Difficile aussi de faire accepter que je veuille être bien classé aux ECN, ne serait-ce que pour choisir Médecine Générale. Heureusement, certains réactions sont plus enthousiasmantes, surtout de la part de mes co-externes : « C’est trop cool! », « C’est la spé la plus difficile et la plus enrichissante », « C’est génial de t’être décidé ».

J’ai déjà parlé du côté obscur de la Médecine Générale pendant les études, et j’ai l’occasion de la découvrir ce trimestre à l’occasion de mon stage en cabinet chez le praticien. J’en profite donc pour retransmettre ici une matinée de consultations, sans retouches, afin de partager la réalité de la pratique. C’est d’ailleurs grâce à ces #LTCs sur Twitter que j’ai pu en avoir un aperçu concret. Voilà donc le récit de ma journée de Mercredi dernier, patient par patient.

1°/ Madame G a 70 ans, de l’hypertension et du diabète. Elle nous apporte les résultats de sa prise de sang, qui montrent une petite anémie normocytaire. Je dois l’interpréter à la demande du maître de stage : « Que manque-t-il pour avancer dans le diagnostic? ». Les réticulocytes évidemment! Par ailleurs un souffle est noté dans son dossier, mais je ne le retrouve pas spontanément. Le médecin me le fait réécouter, shhhh, shhhh (faut imaginer le bruit des vagues qui roulent sur le sable si on est poète, ou du vent dans une bouteille vide si on préfère le vin). Moralité : faut que je m’entraîne sur les souffles.

2°/ Monsieur C, 85 ans, ne voit plus très bien et se demande s’il peut encore conduire. « Je suis un excellent conducteur », nous affirme-t-il. « Papa me laissait conduire doucement dans l’allée », entend-je dans ma tête (Si vous n’avez pas vu Rain Man, quittez ce blog et allez le regarder, c’est plus enrichissant que mes bêtises). Par ailleurs il a une Fibrillation Atriale réduite, j’en profite pour me remettre à jour sur le score CHADS2 tout en regardant son carnet d’INR. Je l’examine ensuite… Mais, ce ne serait pas un souffle ça? Confirmation du Médecin, il n’était pas connu avant, à explorer. Poussée personnelle d’ego.

3°/ Monsieur D est un nouveau patient. Son seul antécédent est une maladie de Dupuytren, ce n’est pas au programme strict de l’ECN. Je ne l’ai donc pas vue dans mes livres, et j’en profite pour en savoir plus sur cette pathologie apparemment assez fréquente. Dans les antécédents familiaux on retrouve un cancer du côlon, c’est l’occasion de parler dépistage et de programmer une coloscopie. La discussion dérive sur le cancer de la prostate : mon maître de stage, très à jour, explique que le dépistage de masse n’a pas prouvé d’amélioration de la survie, et n’est plus recommandé par l’HAS. La décision finale est laissée au patient : pas de PSA!

4°/ Monsieur P est aussi un nouveau patient. Il nous a préparé lui-même un petit dossier avec ses antécédents, ses traitements… Une vraie observation d’externe! Son antécédent d’AIT me laisse deviner son traitement : aspirine et statine, à vie. Par ailleurs, il nous signale une lombalgie, qui, après examen clinique, se révélera banale. Antalgiques et surveillance.

5°/ Madame B, 61 ans, arrive, accompagnée de son mari et de sa fille. Elle est emmitouflée de son foulard, ne parle quasiment plus depuis déjà quelques mois. Des signes neurologiques variés n’ont toujours pas été étiquetés malgré des explorations par le grand Professeur du CHU voisin. Nous (c’est à dire moi, le médecin, la Médecine en général) nous sentons impuissants face à la détresse de cette famille…

6° et 7°/ Monsieur et Madame S sont les suivants. Cheveux blancs pour monsieur, teinture pour madame.
« Ça coince du dos » nous dit Madame. Son surpoids est surement la cause, mais on élimine une étiologie plus grave par l’examen clinique. En revanche, elle nous décrit une douleur du mollet, qui nous conduit à lui prescrire un doppler à faire dans la journée (à ce sujet, voir ce strip de SoSkuld).
De son côté, Monsieur a plusieurs plaintes, plus ou moins en rapport avec son passé chargé : un cancer, de la chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie… Je suis assez perdu pendant ces quelques minutes, et me contente de suivre la consultation sans intervenir.

8°/ Surprise, le 8ème patient est le fils des précédents. Une glorieuse moustache peine à détourner l’attention d’une calvitie naissante. Il a hérité de sa mère un surpoids manifeste, et se plaint de douleurs du talon. La douleur est reproduite à la palpation au milieu du talon, mettant en évidence une épine calcanéenne. Encore une pathologie fréquente qu’on ne voit pas pour les ECN. On demande par ailleurs une prise de sang chez ce patient obèse pour rechercher un diabète ou une dyslipidémie (du cholestérol, comme on dit au comptoir).

9°/ Madame F est une charmante dame de 80 ans. « Comment allez-vous? » « Mal », répond-elle sans hésitation. Elle nous décrit des douleurs de l’arrière du crâne, assez brèves, survenant parfois au moment des repas. Mon maître de stage réfléchit un peu, puis touche doucement la joue de Mme F, à côté de l’oreille… « AÏE! » C’est une névralgie du trijumeau. Le diagnostic est fait grâce à cette « zone gâchette » qui déclenche la douleur. La médecine est géniale parfois : quelques mots, une simple pression, et le diagnostic est fait.

6° bis/ Madame S revient nous montrer le résultat de son écho-doppler : pas de thrombose veineuse. Parfait, à une prochaine fois!

10°/ Monsieur P, 81 ans, est accompagné de sa femme, qui nous décrit des troubles de la mémoire. Monsieur, lui, n’a pas l’air convaincu et ne se plaint de rien. Un MMSE quasi-normal (en même temps, Citron-Clé-Ballon c’est pas évident à ressortir) plus tard, on ne poursuit pas plus loin les investigations pour le moment. J’en profite pour me renseigner sur les anticholinestérasiques, omniprésents dans mes livres mais apparemment presque plus utilisés.

11°/ L’interne, qui consulte à côté, m’emprunte pour me faire bosser un peu : « Je te dis rien, tu dois faire le diagnostic et me dire la conduite à tenir ». J’ai à peine aperçu le monsieur que j’affirme, pas peu fier : Zona! Une belle éruption typique sur le territoire du nerf V1 suffit pour le diagnostic. Pour le traitement il me manquait la consultation ophtalmo pour dépister une kératite dans ce territoire à risque.

Voilà, il est 13h, la matinée s’achève. En une matinée, j’ai donc fait de la rhumato, de la neuro, de la dermato, de la cardio, de la santé publique, du dépistage, et pas un seul certificat ou rhume… J’ai vu deux pathologies que je ne connaissais pas encore, je me suis mis à jour sur les dernières recommandations… C’est ce côté transversal, ce besoin d’en savoir un peu (voire beaucoup) sur tout, de se tenir à jour, de savoir anticiper, qui m’attire dans la Médecine Générale. Il me reste un peu plus d’un an pour me décider, mais mon choix se précise de plus en plus. Bien sûr, je ne manquerai pas de vous tenir au courant de la suite sur ce blog !

Stéthoscope

Mon stéthoscope à moi, fidèle allié de consultation

Mon grand M

J’ai la chance d’être ce trimestre en stage de médecine générale (j’en parlais ici, c’était pas gagné).

Vendredi dernier, j’étais donc au cabinet de mon maître de stage. La 3ème patiente de la journée est Mme V, une charmante jeune fille de 70 ans, à peine hypertendue, en pleine forme par ailleurs. Les affichettes de la salle d’attente sur les directives anticipées l’ont intriguée, en ces temps d’affaire Vincent Lambert et autres négations de la loi Leonetti (programme d’éthique de P1, comme quoi on retient des trucs entre 2 bourrages de crânes). Les directives anticipées, c’est un moyen d’éviter l’acharnement thérapeutique (autre mot-clé mille fois répété en P1), si jamais vous êtes vieux et décrépi et qu’un type envisage de vous mettre un tube dans la trachée.
Bref, cette charmante dame nous confie alors : « Docteur(s), moi, je voudrais donner mon corps à la Médecine. »

Si tu savais…

Flash-back, je suis en 3ème année de médecine, je partage mon temps entre associatif, soirées, associatif, soirées, et une fois je suis allé en cours je crois. Au programme de cette année, une discipline intrigue particulièrement les étudiants. On en parle, on l’appréhende, certains sont impatients, d’autres craintifs.

Ce jour-là c’est la première séance. Nous sommes un groupe de 40 étudiants, on nous a donné rendez-vous dans la grande salle, tout en haut du vieux bâtiment, dans cet étage inconnu, que l’on n’osait fréquenter jusque-là.
Dans l’antichambre de la grande salle, les surveillants font l’appel. Ils nous distribuent casaques, gants, masques, charlottes (à cheveux, pas aux fraises). J’en vois certains mettre quelques gouttes de parfum dans leur masque, ça doit piquer les yeux me dis-je.
Nous attendons devant la grande porte de la grande salle du grand bâtiment. Les portes s’ouvrent et nous pénétrons dans ce lieu étrange.

Les tables. Une quinzaine de tables recouvertes d’un drap bleu dont les formes laissent deviner ce qu’il y a en dessous. Le bras jaunâtre qui dépasse d’un drap laisse peu de place au doute.

L’odeur. L’odeur de la mort mélangée au formol. Je commence à comprendre l’essence d’eucalyptus dans le masque.

« Vous quatre, vous êtes à la table 13 », nous indique le surveillant. Nous nous dirigeons donc vers « notre » corps. Après un petit topo par le prof responsable, c’est à nous. Première étape : enlever le drap bleu, sans tourner de l’œil. Nous découvrons une dame extrêmement maigre, décharnée, le visage figé dans une sorte de grimace. On est bien loin du repos éternel…

Deuxième étape : le scalpel. Il faut ouvrir cette peau déjà enraidie, il faut apprendre. Nous découpons donc, disséquons, écartons, afin de reconnaître les structures énoncées lors du topo. Ça a l’air professionnel comme ça, mais pour être honnête, moi en tout cas je ne savais pas vraiment ce que je faisais. Je n’irai pas jusqu’à dire que c’était une véritable boucherie à l’intérieur, mais mes gestes étaient assez approximatifs.

Ça a continué pendant plusieurs séances, toujours sur « notre » cadavre, pour essayer d’apprendre un peu d’anatomie. Je n’ai pas vraiment aimé cet enseignement. Mal à l’aise, je ne sais pas si j’ai réellement appris de ces dissections. Je me souviens surtout de l’odeur. Du bruit que faisaient les côtes lorsque nous devions les casser à la pince pour ouvrir le thorax. Craaaac. Du visage déformé de la dame qui avait donné son corps à la Médecine. Avec un grand M. Un grand M pour 4 jeunes étudiants qui ne savaient pas vraiment ce qu’ils faisaient. Une grand M pour un rite de passage pour ces étudiants.

Le pire, je l’ai découvert un peu plus tard. Un soir, après une séance, sur un réseau social qui commence par F et qui connait toute votre vie, apparaissait le selfie de 4 autres étudiants, en casaques et masques, avec derrière eux un bout de bras jaunâtre qui dépassait d’un drap bleu. Dégoûté, je fermai mon ordinateur en essayant de ne pas imaginer ces types là comme mes futurs confrères. Ils risquaient l’exclusion s’ils se faisaient prendre. Ils la méritaient sans doute.

A la Médecine. Un grand M. Il parait.