Mon NTBR

Salle de staff d’une unité de soins intensif d’un CHU, il est 18h, je commence ma garde. C’est l’heure des transmissions, où l’équipe de jour décrit chaque patient aux médecins (et moi!) qui s’occuperont du service cette nuit. On passe donc en revue toutes les chambres, une par une. Comme dans tous les services de soins intensifs, les gens sont plutôt franchement malades, certains ont même carrément un pied et quelques orteils de l’autre côté de la lumière. C’est le cas de Mme X. 90 ans, en insuffisance cardiaque terminale, son état s’aggrave malgré la VNI, les diurétiques, la dobutamine. Et oui, quand on vieillit, le corps se fatigue, et comme le dit le Dr Cox dans Scrubs : « La vérité c’est que la médecine garde en vie des malades qui auraient dû mourir il y a bien longtemps ».

Bref, Mme X est ce que l’on appelle une erreur de casting dans un service de soins intensifs. Dans ce genre d’unités on met tout en œuvre pour sauver le patient, à base de médecine invasive, de traitements lourds, la grosse Bertha de la médecine.
Mme X, elle, est une vieille dame fatiguée dont le corps lâche petit à petit, une femme en fin de vie tout simplement. À 90 ans rien de plus normal me direz-vous.
Retour aux transmissions : « à la 408 tu as Mme X, 90 ans, elle est NTBR, la famille est d’accord… »

Je traduis : NTBR = Not To Be Resuscitated. La famille a discuté avec les médecins, et ensemble ils ont conclu à ne pas mettre en place de mesures invasives (intubation), ni de réaliser de massage cardiaque si Mme X s’aggrave encore.
Petite parenthèse pour ceux qui ont vu Hippocrate et pour les autres : spoiler alert ! Je trouve ce passage peu réaliste dans le film. Si la famille et la patiente ne souhaitent pas de réanimation, on ne met pas juste un mot en scred dans le dossier de la patiente, c’est le genre d’informations qui est connue par toute l’équipe : infirmiers, internes, médecins, et qui est transmise à chaque changement d’équipe, pour éviter justement une situation comme celle du film. Fin de la parenthèse concernant ce film qui est très bon par ailleurs et que je vous conseille.
Donc dans le service on prend en charge Mme X de façon palliative : soins de support, antalgiques, l’important est qu’elle ne souffre pas et que ses derniers jours soient le plus confortable possible (La mort est-elle un confort? Vous avez deux heures).
Petit détail cependant : Mme X est équipée d’un défibrillateur implantable. Autrement dit, le gros machin qu’on charge à 200 Joules dans Urgences, en version miniature et planquée sous la peau. Cet appareil sert donc à envoyer un petit coup de jus si le palpitant part en vrille (enfin en FV). (Interlude anecdote : cet engin est parfaitement apte à t’envoyer des châtaignes si tu fais un massage cardiaque à quelqu’un en arrêt cardiaque équipé du bazar, ça permet de se faire la coiffure de Doc dans Retour vers le Futur en un coup de jus. T’es concentré pour essayer de tenir le rythme de Stayin Alive quand TCHAC un petit aperçu de la vie de Claude François entre tes mains. Une expérience surprenante.)

Mais revenons à Mme X. Son DAI, on veut justement pas qu’il essaye de lui faire repartir la minuterie si jamais son ventricule fait des bulles. Palliatif on a dit. Du coup, comment on fait? Première option, désactiver complètement l’appareil. Oui sauf que ce petit boitier a la bonne idée d’être aussi un Pacemaker. L’arrêter entraînera donc, pour le coup, une défaillance assez rapide et une fin de vie précipitée. Est-ce toujours le cadre de la loi Léonetti ou rentre-t-on dans le cadre de l’euthanasie active? Idem, vous avez deux heures, moi je sais pas répondre. Pour Mme X, une solution intermédiaire a été trouvée : si elle faisait un arrêt cardiaque et que son défibrillateur essayait de jouer les héros, il faudrait poser un aimant sur la peau, contre le DAI, ce qui le désactive alors. Je laisse les juristes statuer sur le caractère Léonettien ou non de cette manœuvre.

Dans tous les cas ces mesures n’ont pas été nécessaires, Mme X étant finalement décédé d’un arrêt cardiaque par asystolie, rythme qui, n’en déplaise à Grey’s Anatomy, ne se charge pas à 200 et ne se choque pas. (Dernier interlude : oui, si dans une série / film / autre production Hollywoodienne, un scope fait biiiiiip et montre une belle ligne verte toute droite, ils auront beau charger à fond et balancer l’équivalent d’une centrale AZF à travers le torse du pauvre bonhomme ça changera rien à son tracé. C’était pour la minute « Vous pourrez vous moquer de Grey’s Anatomy à la maison »).

Si je vous ai raconté cette histoire, finalement assez banale, et qui finit même pas bien, c’est surtout parce que la médecine est régie par tout un tas de lois, ce qui donne tout plein de questions possibles aux ECN (Combien de certificats sont nécessaires à une hospitalisation à la demande d’un tiers? En combien de jours devez-vous rendre accessible le dossier médical d’un patient à sa demande? Quel est l’âge du capitaine?). Cependant, dans la vraie vie, ces lois ne sont pas toujours applicables à la lettre. C’est pourquoi tant de polémiques reviennent régulièrement sur la table au sujet de la fin de vie. Et qu’il y en aura probablement toujours.

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Ma pendule d’argent

« Mourir, cela n’est rien. Mourir, la belle affaire. Mais vieillir, ô, vieillir… » – Jacques Brel  

Visite à domicile avec SOS Médecins. Nous entrons chez Mme B, 94 ans. Chez elle, ça sent le thym, le propre, la lavande, le verbe d’antan… Mais surtout le vieux en fait. La même odeur qu’une chambre de gériatrie. Aux murs, le papier peint décoré de fleurs roses semble sorti d’un film des années 50, le bois ancien des meuble a certainement plus de vécu que moi. Dans le salon, une pendule d’argent ronronne, dit oui, dit non.

Mme B est dans son lit. Sa belle-fille nous accueille, l’air désolée. Elle est très faible depuis plus d’une semaine, elle ne sort plus de son lit. « Mais je m’y sens tellement bien! », répond Mme B qui comprend quelques bribes de conversation à travers ses oreilles fatiguées. Nous faisons le point avec la belle-fille sur l’état de santé initial de notre patiente: aucune antécédent, aucun traitement. Ça ressemble à un « vieillissement réussi », comme on m’a appris dans mes cours de gériatrie. Seulement, elle se déplace habituellement avec un déambulateur, du lit à la fenêtre, puis du lit au fauteuil, et aujourd’hui du lit au lit. Cela fait déjà plusieurs années qu’elle n’est plus sortie de chez elle, même pour suivre l’enterrement d’une plus vieille.

Nous examinons ensuite Mme B. Elle est plus ou moins orientée : elle n’a aucune idée de l’année actuelle, mais comprend bien que nous sommes médecins (enfin à peu près en ce qui me concerne) et que nous somme là pour évaluer son état général. Nous lui demandons d’essayer de se lever. Après quelques ronchonnements, et devant une belle-fille médusée, elle se redresse, agrippe son déambulateur, et effectue quelques pas autour du lit. « Je suis bluffée », nous dit sa belle-fille. « Je ne l’avais pas vue cohérente comme ça depuis longtemps ». D’habitude elle ne la reconnait qu’une fois sur deux, elle ne se souvient pas avoir été mariée, elle ne se souvient plus de son ancien métier…

« Et vous faisiez quoi comme travail madame? »
« J’étais médecin! » répond fièrement Mme B. Sa voix se lézarde quand elle nous parle d’hier, de son cabinet, de son histoire. Son mari? Aucun souvenir.

Le grand Jacques a raison. Celui des deux qui reste se retrouve en enfer, surtout lorsqu’il a oublié l’autre.

Jacques Brel – Les Vieux

Mon encombrante collègue

Pendant mes trois mois de stage en réa, j’ai appris à travailler avec une collègue inhabituelle, pas facile à vivre, assez encombrante.

A n’importe quel moment, elle était là : le matin pendant qu’on observait les patients, le midi en staff, le soir en garde. On sentait sa présence, à épier nos faits et gestes, à noter l’évolution des patients. Et lorsqu’un patient se dégrade, elle sort de l’ombre, prête à discuter avec nous de son sort. Vous l’aurez compris, cette collègue, c’est la même qui m’a fait découvrir ma première foisOui, en réanimation, la mort est « protocolisée« , banalisée.

Le matin, les visites ne sont pas autorisées, il n’y a que le personnel et les patients dans le service. En tant qu’externe, on ne travaille que le matin à l’hôpital, et donc nous ne voyons que les patients, souvent intubés, sédatés. On oublie un peu qui ils sont dans la vraie vie, leur famille, leurs enfants, leur métier. Ce sont des patients au sens premier du terme, avec un état respiratoire, une (in)stabilité hémodynamique, une pathologie sous-jacente. Et le boulot de la réa, c’est de les remettre sur pieds. Des fois ça fonctionne, on est contents, des fois les gens meurent, et on passe à autre chose.

Tous les jours, au staff, on fait le point sur l’état de chaque patient, son évolution, son pronostic d’avenir. Dans cette petite salle mal éclairée, une dizaine de gens en blouse blanche décident de l’avenir des patients, les yeux rivés sur leurs derniers résultats bio, leur dernière imagerie.

« Mr Machin se dégrade progressivement, on a décidé de ne plus augmenter l’adré et de le laisser partir, ça vous va? »

« Mme Truc repart en pneumo, par contre vu ses antécédents faudrait qu’on se décide pour savoir si on la reprend en Réa ou pas, avec son cancer… »

« Mr Bidule c’était une erreur de casting, il est clairement pas réanimable! »

Voilà le genre de discussions qui se tenaient quotidiennement. Bien sûr, ce détachement face à la mort, face à l’humain est nécessaire pour rester objectif, et pourtant…

Pourtant, en garde, c’est différent. Le soir, les visites sont autorisées, la famille est alors présente auprès de leurs proches, et on est alors confrontés à l’autre côté, le véritable vécu de la maladie, de la mort. Et quand la famille de Mr Machin s’effondre en larmes à l’annonce du décès, que sa fille à peine majeure en fait un malaise vagal en se relevant, on se rend compte des conséquences de la décision prise en staff, qui paraissait si « logique » d’un point de vue médical. Cet autre monsieur de 90 ans, grabataire, qui s’est dégradé rapidement après son arrivée dans le service, c’est en voyant sa femme pleurer à côté de lui toute la nuit qu’on réalise que l’on n’est jamais tout à fait prêt à perdre les gens qu’on aime.

Et face à tout ça, il y a nous, sobre équipe médicale, devant faire la part des choses entre le ressenti, le désespoir de la famille des patients, et la triste vérité : à la fin de la vie, on meurt.