Mon NTBR

Salle de staff d’une unité de soins intensif d’un CHU, il est 18h, je commence ma garde. C’est l’heure des transmissions, où l’équipe de jour décrit chaque patient aux médecins (et moi!) qui s’occuperont du service cette nuit. On passe donc en revue toutes les chambres, une par une. Comme dans tous les services de soins intensifs, les gens sont plutôt franchement malades, certains ont même carrément un pied et quelques orteils de l’autre côté de la lumière. C’est le cas de Mme X. 90 ans, en insuffisance cardiaque terminale, son état s’aggrave malgré la VNI, les diurétiques, la dobutamine. Et oui, quand on vieillit, le corps se fatigue, et comme le dit le Dr Cox dans Scrubs : « La vérité c’est que la médecine garde en vie des malades qui auraient dû mourir il y a bien longtemps ».

Bref, Mme X est ce que l’on appelle une erreur de casting dans un service de soins intensifs. Dans ce genre d’unités on met tout en œuvre pour sauver le patient, à base de médecine invasive, de traitements lourds, la grosse Bertha de la médecine.
Mme X, elle, est une vieille dame fatiguée dont le corps lâche petit à petit, une femme en fin de vie tout simplement. À 90 ans rien de plus normal me direz-vous.
Retour aux transmissions : « à la 408 tu as Mme X, 90 ans, elle est NTBR, la famille est d’accord… »

Je traduis : NTBR = Not To Be Resuscitated. La famille a discuté avec les médecins, et ensemble ils ont conclu à ne pas mettre en place de mesures invasives (intubation), ni de réaliser de massage cardiaque si Mme X s’aggrave encore.
Petite parenthèse pour ceux qui ont vu Hippocrate et pour les autres : spoiler alert ! Je trouve ce passage peu réaliste dans le film. Si la famille et la patiente ne souhaitent pas de réanimation, on ne met pas juste un mot en scred dans le dossier de la patiente, c’est le genre d’informations qui est connue par toute l’équipe : infirmiers, internes, médecins, et qui est transmise à chaque changement d’équipe, pour éviter justement une situation comme celle du film. Fin de la parenthèse concernant ce film qui est très bon par ailleurs et que je vous conseille.
Donc dans le service on prend en charge Mme X de façon palliative : soins de support, antalgiques, l’important est qu’elle ne souffre pas et que ses derniers jours soient le plus confortable possible (La mort est-elle un confort? Vous avez deux heures).
Petit détail cependant : Mme X est équipée d’un défibrillateur implantable. Autrement dit, le gros machin qu’on charge à 200 Joules dans Urgences, en version miniature et planquée sous la peau. Cet appareil sert donc à envoyer un petit coup de jus si le palpitant part en vrille (enfin en FV). (Interlude anecdote : cet engin est parfaitement apte à t’envoyer des châtaignes si tu fais un massage cardiaque à quelqu’un en arrêt cardiaque équipé du bazar, ça permet de se faire la coiffure de Doc dans Retour vers le Futur en un coup de jus. T’es concentré pour essayer de tenir le rythme de Stayin Alive quand TCHAC un petit aperçu de la vie de Claude François entre tes mains. Une expérience surprenante.)

Mais revenons à Mme X. Son DAI, on veut justement pas qu’il essaye de lui faire repartir la minuterie si jamais son ventricule fait des bulles. Palliatif on a dit. Du coup, comment on fait? Première option, désactiver complètement l’appareil. Oui sauf que ce petit boitier a la bonne idée d’être aussi un Pacemaker. L’arrêter entraînera donc, pour le coup, une défaillance assez rapide et une fin de vie précipitée. Est-ce toujours le cadre de la loi Léonetti ou rentre-t-on dans le cadre de l’euthanasie active? Idem, vous avez deux heures, moi je sais pas répondre. Pour Mme X, une solution intermédiaire a été trouvée : si elle faisait un arrêt cardiaque et que son défibrillateur essayait de jouer les héros, il faudrait poser un aimant sur la peau, contre le DAI, ce qui le désactive alors. Je laisse les juristes statuer sur le caractère Léonettien ou non de cette manœuvre.

Dans tous les cas ces mesures n’ont pas été nécessaires, Mme X étant finalement décédé d’un arrêt cardiaque par asystolie, rythme qui, n’en déplaise à Grey’s Anatomy, ne se charge pas à 200 et ne se choque pas. (Dernier interlude : oui, si dans une série / film / autre production Hollywoodienne, un scope fait biiiiiip et montre une belle ligne verte toute droite, ils auront beau charger à fond et balancer l’équivalent d’une centrale AZF à travers le torse du pauvre bonhomme ça changera rien à son tracé. C’était pour la minute « Vous pourrez vous moquer de Grey’s Anatomy à la maison »).

Si je vous ai raconté cette histoire, finalement assez banale, et qui finit même pas bien, c’est surtout parce que la médecine est régie par tout un tas de lois, ce qui donne tout plein de questions possibles aux ECN (Combien de certificats sont nécessaires à une hospitalisation à la demande d’un tiers? En combien de jours devez-vous rendre accessible le dossier médical d’un patient à sa demande? Quel est l’âge du capitaine?). Cependant, dans la vraie vie, ces lois ne sont pas toujours applicables à la lettre. C’est pourquoi tant de polémiques reviennent régulièrement sur la table au sujet de la fin de vie. Et qu’il y en aura probablement toujours.

Mes tirois

Comme tous mes co-étudiants en 2ème cycle des études médicales, je prépare l’Examen Classant National. Pour résumer les études de Médecine avant l’internat :
1) T’as ton bac, t’es content, tu rentres en PACES (ex-P1), et à la fin de l’année y’a un concours pour que les 20% les mieux classés puissent continuer leurs études en dentaire, médecine, pharmacie, ou sage-femme. Laissez-moi vous dire qu’on morfle sévère.
2) Après un ou deux essais, t’as ta P1, t’es content, tu passes en DFGSM2 (ex-P2), et tu glandouilles bien comme il faut pour compenser. Idem en DFGSM3 (ex-D1)
3) Les 4, 5, et 6ème années composent l’externat (DFASM, ex-D2-D3-D4), et là on recommence à bosser beaucoup beaucoup, parce qu’à la fin de la 6ème année y’a l’ECN, qui est pas exactement un concours mais c’est tout comme : le 1er choisit sa ville et sa spécialité, le 2nd choisit dans ce qui reste etc etc…

Donc, l’ECN. Parlons-en. Son but c’est de classer les 8000 D4 de France afin de laisser choisir les premiers et d’envoyer les derniers en médecine du travail. Comment ça se passe? 10 dossiers, sur 3 jours, une note finale sur 1000 points et un classement. Outre le fait que 3 ans d’études se jugent en 3 jours, ce système présente un autre problème : vous comprenez bien que 1000 points pour classer 8000 étudiants, ça fait plus serré que le RER A aux heures de pointes. Et en plus, comme Gauss ramène sa courbe partout, quand on a une note moyenne, ça fait vraiment beaucoup de monde en vraiment peu de points. Résultats : il y a entre 5 et 10 ex-æquo sur chaque point dans les notes médianes. Qui sont départagés selon leur note à chaque dossier dans l’ordre (donc il vaut mieux réussir le dossier 1 que le 9), et en cas d’égalité parfaite, par leur date de naissance, le plus jeune ayant l’avantage.

La conséquence de tout ça, c’est :
1) C’est quand même plus ou moins une grosse loterie cette histoire
2) Chaque point vaut très très cher en terme de classement
Les points, d’ailleurs, s’obtiennent grâce à une notation par mots-clés, pièges et autres PMZ (Pas Mis Zéro, si on oublie un truc hyper important à une question, on a 0 à cette question). Pour éviter ces pièges et ressortir proprement ces mots-clés, certains réflexes s’acquièrent petit à petit : des tiroirs, des mots à ressortir selon chaque dossier. Comme en médecine on aime bien faire des analogies avec nos mots compliqués partout, on parle de réflexes médullaires, ou sous-corticaux. L’information passe de la rétine jusqu’à la pointe du stylo sans passer par une quelconque réflexion.

Certains sont plutôt logiques, et même carrément important : devant une telle situation dans la vraie vie, les oublier peut avoir des conséquences désastreuses :
– Femme en âge de procréer : rechercher une grossesse par β-HCG. Ça peut paraître un peu excessif, et pourtant, ce (vrai) cas clinique de @qffwffq montre qu’il faut toujours y penser.
– Plaie : SAT/VAT = vérifier le statut vaccinal anti-tétanique et si besoin faire un rappel.
– Tabac : arrêt du tabac. Le tabac c’est le mal. Il faut l’arrêter. Il faut dire de l’arrêter à chaque question ou presque. Par contre, on n’explique pas comment l’arrêter, ce serait trop simple.
– Signes neurologique : vérifier la glycémie. Une hypoglycémie peut mimer tout et n’importe quoi, et pourtant ça se soigne facilement : un Mars (ou un G30), et ça repart!

D’autres, en revanche, sont moins évidents, voire même carrément discriminatoires, et sont pourtant courants dans les dossiers ECN :
– Patient noir : il a surement une Tuberculose. Pourquoi? Parce que Argument de Fréquence. C’est brut, ça a plus ou moins une justification épidémiologique. Par ailleurs s’il vient des Antilles, il faut déparasiter par Ivermectine avant de mettre des corticoïdes en prévention de l’anguillulose maligne (ça pour le coup ça peut mal finir).
« M. X, 25 ans, revient d’un voyage à San Francisco ». Alors là c’est un classique. Il revient de San Francisco = Il est homosexuel, flower power, et bourré d’Infections Sexuellement Transmissibles. Et qui dit IST dit bilan IST (VIH, Hépatites, Syphilis, Chlamydiae), et dépistage et traitement des partenaires. Vous trouvez ça excessif pour quelqu’un qui a juste fait un voyage? Ben ouais, mais c’est comme ça. Si on ne l’écrit pas on perd des points. Et donc des places.
– Un breton? Il est alcoolique, et il a une hémochromatose et/ou une dysplasie de hanche. Faut croire que les études épidémiologiques en Bretagne sont assez sévères…

Dans le même ordre d’idée, un sujet tombé à l’ECN 2012 parlait d’une religieuse de 70 ans qui était atteinte d’une gale. Quiconque osait lui faire un bilan IST se prenait 0 à la question. Même si dans le collège (livre de référence) de Dermatologie, il est inscrit « La gale est considérée comme une IST ». Ben ouais, ça s’acquiert généralement en pionçant dans le plumard de quelqu’un de contaminé. Et notre petite religieuse, si ça se trouve elle se tapait toute sa maison de retraite… Dans la vraie vie, dans cette situation, on se serait renseignée sur la dévotion de notre petite dame à ses vœux de religieuse, pour savoir si elle faisait des infidélités au bon dieu… Mais là non. C’est pas coté. Ça rapporte pas de points.

Les ECN, c’est bête, c’est méchant, et ça remplit pas très bien son rôle de classement. Il évoluera en 2016, mais pas sûr que ce soit en mieux… Les QCM, dans le genre réflexion, on a connu mieux…

Et si on nous apprenait à réfléchir parfois?

PS: Bon courage à tous les D4 qui jouent à la loterie dans 2 semaines !

Jean-Jacques Goldman – Etre le premier

Mes stages, les ECN et #PrivésDeMG

Que fait-on lorsque l’interlocuteur n’a pas entendu ce que l’on a dit? Ben on répète. Plus fort. C’est exactement ce qu’ont fait les 24 Médecins Généralistes de l’opération #PrivésDeDéserts, qui reviennent plus nombreux pour répéter leurs propositions afin de ne pas être #PrivésDeMG. Ceci me donne l’occasion de vous parler de moi (pour changer), de mes études et de la place qu’y tient la Médecine Générale (spoiler alert : pas lourd)

Personnellement, j’envisage la Médecine Générale comme spécialité future. (Petit aparté pour ceux qui débarquent : oui, la MG est une spécialité. Une spécialité générale, généralement une spécialité. Mais une spécialité quand même. Demandez à un Cardiologue de faire de la Médecine Générale, il sera au moins aussi paumé qu’un MG qui fait de la Cardio -et probablement plus). Le côté transversal, le fait de tout connaitre sur ses patients, tout ça m’attire dans ce métier. Mais bon, au final, moi la médecine gé, je la connais (un peu) par les médecins blogueurs, et par mon généraliste à moi -que je salue au passage, il m’a appris que tous les rhumes du monde se soignaient en buvant beaucoup d’eau-.

Parce que sinon, à la fac, quand on parle de Médecine Générale -déjà faut se lever tôt pour que ça arrive-, et ensuite une fois sur deux c’est dans un cas clinique fictif où le médecin traitant fait une boulette. Mr X, insuffisant rénal chronique, avait mal au dos, du coup son médecin traitant lui a donné des AINS (sous-entendu : gros naze le médecin traitant qui tue ses patients). Je grossis un peu le tableau, et parfois on tombe sur des PH (Praticiens Hospitaliers) qui reconnaissent le travail des MG et qui admettent d’eux-mêmes « Je serais incapable de faire ce métier« .

Mais ceux-ci sont finalement pas hyper nombreux, et pendant notre préparation aux ECN (Examens Classant Nationaux, le truc qui décide la spé et la ville d’affectation), on nous répète inlassablement « Il faut travailler pour pas finir médecin gé dans la creuse ». Au final, il y a tellement une dépréciation de la Médecine Générale à la faculté, associée à une méconnaissance totale de sa pratique, que ça en devient difficile de l’envisager comme métier futur. Et je ne parle même pas de cet acharnement envers la Creuse, même s’il faut admettre que même le nom du truc évoque un Trou Paumé.

Alors, si comme moi on envisage quand même la Médecine Générale, on aimerait bien voir à quoi ça ressemble pour de vrai, de l’autre côté du stétho. Et là, la solution miracle apparaît : le stage d’externe en Médecine Générale. Hallelujah, cris de joie et musettes qui résonnent. Laissez-moi vous expliquer : pendant les 3 ans qui composent l’externat (de la 4ème année, DCEM2 ou DFASM1 dans la nouvelle nomenclature, jusqu’à la 6ème année, DCEM4 ou DFASM3 – vous suivez toujours?) on a en tout 12 trimestres de stage, et donc l’occasion de passer dans 12 services différents. Et comme le stage de MG est obligatoire pendant cette période depuis je-sais-pas-quand-mais-c’est-dans-le-lien-du-début, ben c’est super, tous les étudiants en médecine pourront goûter à la Médecine Générale! (re-hautbois et musettes)

Oui, sauf que. Sauf que…

Sauf que dans une promo de plus de 400 étudiants, il y a en tout une vingtaine de places en stage de Médecine Générale par an. Soit, sur les 3 ans d’externat, 60 étudiants qui auront l’opportunité de passer 3 mois à découvrir la Médecine Gé. En sachant qu’environ la moitié de ces étudiants seront plus tard médecins généralistes, ça fait quand même au minimum 140 étudiants qui se lanceront dans ce métier sans vraiment savoir à quoi ça ressemble pour de vrai. Après 6 ans d’études c’est un peu osé mine de rien, faut pas avoir peur du vide.

Voilà où j’en suis personnellement. Je pense vraiment choisir Médecine Générale comme spécialité, mais seulement il est fort probable que je ne puisse pas en faire pendant mon externat. Je suis plutôt de nature à tout comparer, me renseigner au maximum avant de prendre une décision, alors ce saut dans l’inconnu m’effraye quelque peu… M’enfin, il me reste encore une vingtaine de mois pour y réfléchir, rendez-vous en 2015 pour le verdict!