Ma tombée du ciel

This is the end
Hold your breath and count to ten

Il est assis sur son lit. 11 ans, une longue cicatrice sillonne son crâne. Dans ce service de pédiatrie, les sourires sont plus fréquents sur les images vieillottes de Dingo accrochées aux murs que sur les visages des enfants.
Lui, une vilaine bête se faisait tranquillement une place dans son cerveau, au milieu de ses jouets et du dernier épisode des minikeums, quand elle a pris suffisamment de place pour qu’on se rende compte qu’elle était là. Quelques coups de scalpel et de radiothérapie plus tard, la bête n’est plus là. La cicatrice et les séquelles neurologiques, elles, restent.

Il me dit bonjour, ses yeux ne me regardent pas directement, et pourtant il fixe ardemment ce point à côté de ma tête, comme s’il scrutait le petit ange qui me conseille sur mon épaule droite. Au cours de l’interrogatoire, il verse quelques larmes lorsqu’on aborde son surpoids, toujours sans me regarder directement. Il pleure bizarrement, en silence, le visage concentré, comme s’il forçait ses larmes. Je suis troublé devant cet étrange petit homme, à la fois enfant et étrangement adulte. Les enfants ce n’est jamais facile, surtout quand ils pleurent quand on ne s’y attend pas.

Je change de sujet et la discussion se poursuit, moi qui essaye de capter son regard, lui qui fuit toujours vers le côté. Je lui demande s’il fait des activités, en dehors de l’école.
Ses yeux encore humides plongent alors dans les miens :
« Oui! Je chante! Tu veux écouter? Je connais Skyfall d’Adèle! »

Feel the earth move and then
Hear my heart burst again

J’accepte. Il s’élance d’arrière en avant, en regardant le sol, puis commence à chanter. Et là, le temps s’arrête, une voix d’ange tombé du ciel résonne dans les couloirs du service, chaque note est un soupçon de douceur dans ce triste hôpital…

Non je déconne, c’était affreux. Pire qu’un bêtisier de casting de la Star Ac. Mais j’écoutais attentivement, en me retenant très fort de ne pas éclater de rire devant cette situation improbable. Il faut savoir garder son sérieux en médecine, même avec les enfants. Surtout avec les enfants en fait, d’autant plus s’ils ont une cicatrice sur le crâne.

Quand (enfin) sont arrivées les dernières paroles de la chanson, il a levé la tête, m’a regardé droit dans les yeux, et a souri. Un sourire sincère, tout droit tombé du ciel, il était simplement heureux d’avoir partagé ce moment. Je n’avais plus du tout envie de rigoler à cet instant précis.

Let the sky fall…

Adele – Skyfall

Mon NTBR

Salle de staff d’une unité de soins intensif d’un CHU, il est 18h, je commence ma garde. C’est l’heure des transmissions, où l’équipe de jour décrit chaque patient aux médecins (et moi!) qui s’occuperont du service cette nuit. On passe donc en revue toutes les chambres, une par une. Comme dans tous les services de soins intensifs, les gens sont plutôt franchement malades, certains ont même carrément un pied et quelques orteils de l’autre côté de la lumière. C’est le cas de Mme X. 90 ans, en insuffisance cardiaque terminale, son état s’aggrave malgré la VNI, les diurétiques, la dobutamine. Et oui, quand on vieillit, le corps se fatigue, et comme le dit le Dr Cox dans Scrubs : « La vérité c’est que la médecine garde en vie des malades qui auraient dû mourir il y a bien longtemps ».

Bref, Mme X est ce que l’on appelle une erreur de casting dans un service de soins intensifs. Dans ce genre d’unités on met tout en œuvre pour sauver le patient, à base de médecine invasive, de traitements lourds, la grosse Bertha de la médecine.
Mme X, elle, est une vieille dame fatiguée dont le corps lâche petit à petit, une femme en fin de vie tout simplement. À 90 ans rien de plus normal me direz-vous.
Retour aux transmissions : « à la 408 tu as Mme X, 90 ans, elle est NTBR, la famille est d’accord… »

Je traduis : NTBR = Not To Be Resuscitated. La famille a discuté avec les médecins, et ensemble ils ont conclu à ne pas mettre en place de mesures invasives (intubation), ni de réaliser de massage cardiaque si Mme X s’aggrave encore.
Petite parenthèse pour ceux qui ont vu Hippocrate et pour les autres : spoiler alert ! Je trouve ce passage peu réaliste dans le film. Si la famille et la patiente ne souhaitent pas de réanimation, on ne met pas juste un mot en scred dans le dossier de la patiente, c’est le genre d’informations qui est connue par toute l’équipe : infirmiers, internes, médecins, et qui est transmise à chaque changement d’équipe, pour éviter justement une situation comme celle du film. Fin de la parenthèse concernant ce film qui est très bon par ailleurs et que je vous conseille.
Donc dans le service on prend en charge Mme X de façon palliative : soins de support, antalgiques, l’important est qu’elle ne souffre pas et que ses derniers jours soient le plus confortable possible (La mort est-elle un confort? Vous avez deux heures).
Petit détail cependant : Mme X est équipée d’un défibrillateur implantable. Autrement dit, le gros machin qu’on charge à 200 Joules dans Urgences, en version miniature et planquée sous la peau. Cet appareil sert donc à envoyer un petit coup de jus si le palpitant part en vrille (enfin en FV). (Interlude anecdote : cet engin est parfaitement apte à t’envoyer des châtaignes si tu fais un massage cardiaque à quelqu’un en arrêt cardiaque équipé du bazar, ça permet de se faire la coiffure de Doc dans Retour vers le Futur en un coup de jus. T’es concentré pour essayer de tenir le rythme de Stayin Alive quand TCHAC un petit aperçu de la vie de Claude François entre tes mains. Une expérience surprenante.)

Mais revenons à Mme X. Son DAI, on veut justement pas qu’il essaye de lui faire repartir la minuterie si jamais son ventricule fait des bulles. Palliatif on a dit. Du coup, comment on fait? Première option, désactiver complètement l’appareil. Oui sauf que ce petit boitier a la bonne idée d’être aussi un Pacemaker. L’arrêter entraînera donc, pour le coup, une défaillance assez rapide et une fin de vie précipitée. Est-ce toujours le cadre de la loi Léonetti ou rentre-t-on dans le cadre de l’euthanasie active? Idem, vous avez deux heures, moi je sais pas répondre. Pour Mme X, une solution intermédiaire a été trouvée : si elle faisait un arrêt cardiaque et que son défibrillateur essayait de jouer les héros, il faudrait poser un aimant sur la peau, contre le DAI, ce qui le désactive alors. Je laisse les juristes statuer sur le caractère Léonettien ou non de cette manœuvre.

Dans tous les cas ces mesures n’ont pas été nécessaires, Mme X étant finalement décédé d’un arrêt cardiaque par asystolie, rythme qui, n’en déplaise à Grey’s Anatomy, ne se charge pas à 200 et ne se choque pas. (Dernier interlude : oui, si dans une série / film / autre production Hollywoodienne, un scope fait biiiiiip et montre une belle ligne verte toute droite, ils auront beau charger à fond et balancer l’équivalent d’une centrale AZF à travers le torse du pauvre bonhomme ça changera rien à son tracé. C’était pour la minute « Vous pourrez vous moquer de Grey’s Anatomy à la maison »).

Si je vous ai raconté cette histoire, finalement assez banale, et qui finit même pas bien, c’est surtout parce que la médecine est régie par tout un tas de lois, ce qui donne tout plein de questions possibles aux ECN (Combien de certificats sont nécessaires à une hospitalisation à la demande d’un tiers? En combien de jours devez-vous rendre accessible le dossier médical d’un patient à sa demande? Quel est l’âge du capitaine?). Cependant, dans la vraie vie, ces lois ne sont pas toujours applicables à la lettre. C’est pourquoi tant de polémiques reviennent régulièrement sur la table au sujet de la fin de vie. Et qu’il y en aura probablement toujours.

Ma patiente qui criait au loup

Temps de chien. Et encore, même le plus aquaphile des labradors en aurait marre de cette pluie. En Avril ne te découvre pas d’un fil, et mets ta parka. La radio résonne dans la voiture de SOS Médecins. Bip-bidip-bop ! « On a une visite pour vous, pas loin, motif « Gastro ». Vous voulez y aller? » Let’s go, allons sauver la vie de cette pauvre diarrhéique.

Arrivés au domicile, c’est une jeune femme d’une vingtaine d’années qui nous accueille. Enveloppée dans sa robe de chambre, son discours se veut alarmiste mais à première vue son état est plutôt rassurant.

« Je vais mourir, Docteur(s), j’ai mal partout, je me sens mal, c’est horrible, je vais mourir »

Bon, reprenons calmement. Elle croit avoir de la fièvre (petit aparté : achetez des thermomètres. Utilisez l’orifice que vous voulez, mais prenez votre température, c’est bien pratique). Elle est nauséeuse, et a eu 3 selles (quand on est médecin on ne dit pas caca mais selles c’est plus classe) liquides depuis hier. Pas grand-chose d’autre à nous raconter, si ce n’est « Je suis vraiment pas bien, c’est horrible, je vais mourir ».

C’est ce qu’on appelle -entre nous, quand le patient n’est pas là- le syndrome méditerranéen. Ne le cherchez pas sur Pubmed ou même Wikipédia, rien de bien scientifique derrière ce mot. Définition : se dit de quelqu’un qui exacerbe sa douleur et ses plaintes au maximum, plus que la moyenne en tout cas. Loin de moi l’idée de dire que cette patiente était une menteuse qui ne souffrait pas, mais la tolérance et la perception de chacun par rapport à la douleur varie énormément. Quant au « méditerranéen » dans le nom, il indique [p=0,99, IC = 1-199%] juste que l’on retrouve ce syndrome principalement dans les populations du pourtour méditerranéen (Italie, Portugal, Maghreb…).

Bref, cette jeune femme avait mal. Partout. On l’ausculte… Aïe! On lui palpe le ventre… Aïe! On lui touche les jambes… Aïe! On lui percute les fosses lombaires… AÏÏÏÏE!!!!!
Ah tiens il avait l’air plus vrai celui-là, en plus le Aïe est franchement plus net à gauche (Asymétrie du cri, aussi appelé Signe de NoSu, brevet en cours), ça sent l’embrouille, ou le E. Coli, comme vous voulez, je ne connais ni l’odeur des Bacilles ni celle de l’embrouille.

Ni une ni deux, nous dégainons une splendide bandelette urinaire pendant que Mlle fait fonctionner ses sphincters, et dans ce liquide à l’aspect macroscopique trouble viennent apparaître 3 croix de leucocytes, témoins de la bataille féroce contre une méchante bactérie ayant élu domicile dans le rein de Mlle. ECBU et antibiotiques plus tard, nous avons sauvé cette gastroentérite qui n’en était pas une.

J’ai tiré quelques leçons de cette histoire pour ma pratique future :
1) In BU We Trust
2) Quand les patients ont trop de plaintes, il faut savoir les ignorer et être systématique dans l’examen clinique pour ne rien louper
3) Quand les patients disent que ça va vraiment pas, il faut aussi savoir les écouter. Et se dire que c’est pas juste une gastro.

Mes tirois

Comme tous mes co-étudiants en 2ème cycle des études médicales, je prépare l’Examen Classant National. Pour résumer les études de Médecine avant l’internat :
1) T’as ton bac, t’es content, tu rentres en PACES (ex-P1), et à la fin de l’année y’a un concours pour que les 20% les mieux classés puissent continuer leurs études en dentaire, médecine, pharmacie, ou sage-femme. Laissez-moi vous dire qu’on morfle sévère.
2) Après un ou deux essais, t’as ta P1, t’es content, tu passes en DFGSM2 (ex-P2), et tu glandouilles bien comme il faut pour compenser. Idem en DFGSM3 (ex-D1)
3) Les 4, 5, et 6ème années composent l’externat (DFASM, ex-D2-D3-D4), et là on recommence à bosser beaucoup beaucoup, parce qu’à la fin de la 6ème année y’a l’ECN, qui est pas exactement un concours mais c’est tout comme : le 1er choisit sa ville et sa spécialité, le 2nd choisit dans ce qui reste etc etc…

Donc, l’ECN. Parlons-en. Son but c’est de classer les 8000 D4 de France afin de laisser choisir les premiers et d’envoyer les derniers en médecine du travail. Comment ça se passe? 10 dossiers, sur 3 jours, une note finale sur 1000 points et un classement. Outre le fait que 3 ans d’études se jugent en 3 jours, ce système présente un autre problème : vous comprenez bien que 1000 points pour classer 8000 étudiants, ça fait plus serré que le RER A aux heures de pointes. Et en plus, comme Gauss ramène sa courbe partout, quand on a une note moyenne, ça fait vraiment beaucoup de monde en vraiment peu de points. Résultats : il y a entre 5 et 10 ex-æquo sur chaque point dans les notes médianes. Qui sont départagés selon leur note à chaque dossier dans l’ordre (donc il vaut mieux réussir le dossier 1 que le 9), et en cas d’égalité parfaite, par leur date de naissance, le plus jeune ayant l’avantage.

La conséquence de tout ça, c’est :
1) C’est quand même plus ou moins une grosse loterie cette histoire
2) Chaque point vaut très très cher en terme de classement
Les points, d’ailleurs, s’obtiennent grâce à une notation par mots-clés, pièges et autres PMZ (Pas Mis Zéro, si on oublie un truc hyper important à une question, on a 0 à cette question). Pour éviter ces pièges et ressortir proprement ces mots-clés, certains réflexes s’acquièrent petit à petit : des tiroirs, des mots à ressortir selon chaque dossier. Comme en médecine on aime bien faire des analogies avec nos mots compliqués partout, on parle de réflexes médullaires, ou sous-corticaux. L’information passe de la rétine jusqu’à la pointe du stylo sans passer par une quelconque réflexion.

Certains sont plutôt logiques, et même carrément important : devant une telle situation dans la vraie vie, les oublier peut avoir des conséquences désastreuses :
– Femme en âge de procréer : rechercher une grossesse par β-HCG. Ça peut paraître un peu excessif, et pourtant, ce (vrai) cas clinique de @qffwffq montre qu’il faut toujours y penser.
– Plaie : SAT/VAT = vérifier le statut vaccinal anti-tétanique et si besoin faire un rappel.
– Tabac : arrêt du tabac. Le tabac c’est le mal. Il faut l’arrêter. Il faut dire de l’arrêter à chaque question ou presque. Par contre, on n’explique pas comment l’arrêter, ce serait trop simple.
– Signes neurologique : vérifier la glycémie. Une hypoglycémie peut mimer tout et n’importe quoi, et pourtant ça se soigne facilement : un Mars (ou un G30), et ça repart!

D’autres, en revanche, sont moins évidents, voire même carrément discriminatoires, et sont pourtant courants dans les dossiers ECN :
– Patient noir : il a surement une Tuberculose. Pourquoi? Parce que Argument de Fréquence. C’est brut, ça a plus ou moins une justification épidémiologique. Par ailleurs s’il vient des Antilles, il faut déparasiter par Ivermectine avant de mettre des corticoïdes en prévention de l’anguillulose maligne (ça pour le coup ça peut mal finir).
« M. X, 25 ans, revient d’un voyage à San Francisco ». Alors là c’est un classique. Il revient de San Francisco = Il est homosexuel, flower power, et bourré d’Infections Sexuellement Transmissibles. Et qui dit IST dit bilan IST (VIH, Hépatites, Syphilis, Chlamydiae), et dépistage et traitement des partenaires. Vous trouvez ça excessif pour quelqu’un qui a juste fait un voyage? Ben ouais, mais c’est comme ça. Si on ne l’écrit pas on perd des points. Et donc des places.
– Un breton? Il est alcoolique, et il a une hémochromatose et/ou une dysplasie de hanche. Faut croire que les études épidémiologiques en Bretagne sont assez sévères…

Dans le même ordre d’idée, un sujet tombé à l’ECN 2012 parlait d’une religieuse de 70 ans qui était atteinte d’une gale. Quiconque osait lui faire un bilan IST se prenait 0 à la question. Même si dans le collège (livre de référence) de Dermatologie, il est inscrit « La gale est considérée comme une IST ». Ben ouais, ça s’acquiert généralement en pionçant dans le plumard de quelqu’un de contaminé. Et notre petite religieuse, si ça se trouve elle se tapait toute sa maison de retraite… Dans la vraie vie, dans cette situation, on se serait renseignée sur la dévotion de notre petite dame à ses vœux de religieuse, pour savoir si elle faisait des infidélités au bon dieu… Mais là non. C’est pas coté. Ça rapporte pas de points.

Les ECN, c’est bête, c’est méchant, et ça remplit pas très bien son rôle de classement. Il évoluera en 2016, mais pas sûr que ce soit en mieux… Les QCM, dans le genre réflexion, on a connu mieux…

Et si on nous apprenait à réfléchir parfois?

PS: Bon courage à tous les D4 qui jouent à la loterie dans 2 semaines !

Jean-Jacques Goldman – Etre le premier

Ma pendule d’argent

« Mourir, cela n’est rien. Mourir, la belle affaire. Mais vieillir, ô, vieillir… » – Jacques Brel  

Visite à domicile avec SOS Médecins. Nous entrons chez Mme B, 94 ans. Chez elle, ça sent le thym, le propre, la lavande, le verbe d’antan… Mais surtout le vieux en fait. La même odeur qu’une chambre de gériatrie. Aux murs, le papier peint décoré de fleurs roses semble sorti d’un film des années 50, le bois ancien des meuble a certainement plus de vécu que moi. Dans le salon, une pendule d’argent ronronne, dit oui, dit non.

Mme B est dans son lit. Sa belle-fille nous accueille, l’air désolée. Elle est très faible depuis plus d’une semaine, elle ne sort plus de son lit. « Mais je m’y sens tellement bien! », répond Mme B qui comprend quelques bribes de conversation à travers ses oreilles fatiguées. Nous faisons le point avec la belle-fille sur l’état de santé initial de notre patiente: aucune antécédent, aucun traitement. Ça ressemble à un « vieillissement réussi », comme on m’a appris dans mes cours de gériatrie. Seulement, elle se déplace habituellement avec un déambulateur, du lit à la fenêtre, puis du lit au fauteuil, et aujourd’hui du lit au lit. Cela fait déjà plusieurs années qu’elle n’est plus sortie de chez elle, même pour suivre l’enterrement d’une plus vieille.

Nous examinons ensuite Mme B. Elle est plus ou moins orientée : elle n’a aucune idée de l’année actuelle, mais comprend bien que nous sommes médecins (enfin à peu près en ce qui me concerne) et que nous somme là pour évaluer son état général. Nous lui demandons d’essayer de se lever. Après quelques ronchonnements, et devant une belle-fille médusée, elle se redresse, agrippe son déambulateur, et effectue quelques pas autour du lit. « Je suis bluffée », nous dit sa belle-fille. « Je ne l’avais pas vue cohérente comme ça depuis longtemps ». D’habitude elle ne la reconnait qu’une fois sur deux, elle ne se souvient pas avoir été mariée, elle ne se souvient plus de son ancien métier…

« Et vous faisiez quoi comme travail madame? »
« J’étais médecin! » répond fièrement Mme B. Sa voix se lézarde quand elle nous parle d’hier, de son cabinet, de son histoire. Son mari? Aucun souvenir.

Le grand Jacques a raison. Celui des deux qui reste se retrouve en enfer, surtout lorsqu’il a oublié l’autre.

Jacques Brel – Les Vieux