Ma tombée du ciel

This is the end
Hold your breath and count to ten

Il est assis sur son lit. 11 ans, une longue cicatrice sillonne son crâne. Dans ce service de pédiatrie, les sourires sont plus fréquents sur les images vieillottes de Dingo accrochées aux murs que sur les visages des enfants.
Lui, une vilaine bête se faisait tranquillement une place dans son cerveau, au milieu de ses jouets et du dernier épisode des minikeums, quand elle a pris suffisamment de place pour qu’on se rende compte qu’elle était là. Quelques coups de scalpel et de radiothérapie plus tard, la bête n’est plus là. La cicatrice et les séquelles neurologiques, elles, restent.

Il me dit bonjour, ses yeux ne me regardent pas directement, et pourtant il fixe ardemment ce point à côté de ma tête, comme s’il scrutait le petit ange qui me conseille sur mon épaule droite. Au cours de l’interrogatoire, il verse quelques larmes lorsqu’on aborde son surpoids, toujours sans me regarder directement. Il pleure bizarrement, en silence, le visage concentré, comme s’il forçait ses larmes. Je suis troublé devant cet étrange petit homme, à la fois enfant et étrangement adulte. Les enfants ce n’est jamais facile, surtout quand ils pleurent quand on ne s’y attend pas.

Je change de sujet et la discussion se poursuit, moi qui essaye de capter son regard, lui qui fuit toujours vers le côté. Je lui demande s’il fait des activités, en dehors de l’école.
Ses yeux encore humides plongent alors dans les miens :
« Oui! Je chante! Tu veux écouter? Je connais Skyfall d’Adèle! »

Feel the earth move and then
Hear my heart burst again

J’accepte. Il s’élance d’arrière en avant, en regardant le sol, puis commence à chanter. Et là, le temps s’arrête, une voix d’ange tombé du ciel résonne dans les couloirs du service, chaque note est un soupçon de douceur dans ce triste hôpital…

Non je déconne, c’était affreux. Pire qu’un bêtisier de casting de la Star Ac. Mais j’écoutais attentivement, en me retenant très fort de ne pas éclater de rire devant cette situation improbable. Il faut savoir garder son sérieux en médecine, même avec les enfants. Surtout avec les enfants en fait, d’autant plus s’ils ont une cicatrice sur le crâne.

Quand (enfin) sont arrivées les dernières paroles de la chanson, il a levé la tête, m’a regardé droit dans les yeux, et a souri. Un sourire sincère, tout droit tombé du ciel, il était simplement heureux d’avoir partagé ce moment. Je n’avais plus du tout envie de rigoler à cet instant précis.

Let the sky fall…

Adele – Skyfall

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Mon NTBR

Salle de staff d’une unité de soins intensif d’un CHU, il est 18h, je commence ma garde. C’est l’heure des transmissions, où l’équipe de jour décrit chaque patient aux médecins (et moi!) qui s’occuperont du service cette nuit. On passe donc en revue toutes les chambres, une par une. Comme dans tous les services de soins intensifs, les gens sont plutôt franchement malades, certains ont même carrément un pied et quelques orteils de l’autre côté de la lumière. C’est le cas de Mme X. 90 ans, en insuffisance cardiaque terminale, son état s’aggrave malgré la VNI, les diurétiques, la dobutamine. Et oui, quand on vieillit, le corps se fatigue, et comme le dit le Dr Cox dans Scrubs : « La vérité c’est que la médecine garde en vie des malades qui auraient dû mourir il y a bien longtemps ».

Bref, Mme X est ce que l’on appelle une erreur de casting dans un service de soins intensifs. Dans ce genre d’unités on met tout en œuvre pour sauver le patient, à base de médecine invasive, de traitements lourds, la grosse Bertha de la médecine.
Mme X, elle, est une vieille dame fatiguée dont le corps lâche petit à petit, une femme en fin de vie tout simplement. À 90 ans rien de plus normal me direz-vous.
Retour aux transmissions : « à la 408 tu as Mme X, 90 ans, elle est NTBR, la famille est d’accord… »

Je traduis : NTBR = Not To Be Resuscitated. La famille a discuté avec les médecins, et ensemble ils ont conclu à ne pas mettre en place de mesures invasives (intubation), ni de réaliser de massage cardiaque si Mme X s’aggrave encore.
Petite parenthèse pour ceux qui ont vu Hippocrate et pour les autres : spoiler alert ! Je trouve ce passage peu réaliste dans le film. Si la famille et la patiente ne souhaitent pas de réanimation, on ne met pas juste un mot en scred dans le dossier de la patiente, c’est le genre d’informations qui est connue par toute l’équipe : infirmiers, internes, médecins, et qui est transmise à chaque changement d’équipe, pour éviter justement une situation comme celle du film. Fin de la parenthèse concernant ce film qui est très bon par ailleurs et que je vous conseille.
Donc dans le service on prend en charge Mme X de façon palliative : soins de support, antalgiques, l’important est qu’elle ne souffre pas et que ses derniers jours soient le plus confortable possible (La mort est-elle un confort? Vous avez deux heures).
Petit détail cependant : Mme X est équipée d’un défibrillateur implantable. Autrement dit, le gros machin qu’on charge à 200 Joules dans Urgences, en version miniature et planquée sous la peau. Cet appareil sert donc à envoyer un petit coup de jus si le palpitant part en vrille (enfin en FV). (Interlude anecdote : cet engin est parfaitement apte à t’envoyer des châtaignes si tu fais un massage cardiaque à quelqu’un en arrêt cardiaque équipé du bazar, ça permet de se faire la coiffure de Doc dans Retour vers le Futur en un coup de jus. T’es concentré pour essayer de tenir le rythme de Stayin Alive quand TCHAC un petit aperçu de la vie de Claude François entre tes mains. Une expérience surprenante.)

Mais revenons à Mme X. Son DAI, on veut justement pas qu’il essaye de lui faire repartir la minuterie si jamais son ventricule fait des bulles. Palliatif on a dit. Du coup, comment on fait? Première option, désactiver complètement l’appareil. Oui sauf que ce petit boitier a la bonne idée d’être aussi un Pacemaker. L’arrêter entraînera donc, pour le coup, une défaillance assez rapide et une fin de vie précipitée. Est-ce toujours le cadre de la loi Léonetti ou rentre-t-on dans le cadre de l’euthanasie active? Idem, vous avez deux heures, moi je sais pas répondre. Pour Mme X, une solution intermédiaire a été trouvée : si elle faisait un arrêt cardiaque et que son défibrillateur essayait de jouer les héros, il faudrait poser un aimant sur la peau, contre le DAI, ce qui le désactive alors. Je laisse les juristes statuer sur le caractère Léonettien ou non de cette manœuvre.

Dans tous les cas ces mesures n’ont pas été nécessaires, Mme X étant finalement décédé d’un arrêt cardiaque par asystolie, rythme qui, n’en déplaise à Grey’s Anatomy, ne se charge pas à 200 et ne se choque pas. (Dernier interlude : oui, si dans une série / film / autre production Hollywoodienne, un scope fait biiiiiip et montre une belle ligne verte toute droite, ils auront beau charger à fond et balancer l’équivalent d’une centrale AZF à travers le torse du pauvre bonhomme ça changera rien à son tracé. C’était pour la minute « Vous pourrez vous moquer de Grey’s Anatomy à la maison »).

Si je vous ai raconté cette histoire, finalement assez banale, et qui finit même pas bien, c’est surtout parce que la médecine est régie par tout un tas de lois, ce qui donne tout plein de questions possibles aux ECN (Combien de certificats sont nécessaires à une hospitalisation à la demande d’un tiers? En combien de jours devez-vous rendre accessible le dossier médical d’un patient à sa demande? Quel est l’âge du capitaine?). Cependant, dans la vraie vie, ces lois ne sont pas toujours applicables à la lettre. C’est pourquoi tant de polémiques reviennent régulièrement sur la table au sujet de la fin de vie. Et qu’il y en aura probablement toujours.

Ma Dame

Elle entre dans le cabinet. Tout dans son apparence laisse deviner une certaine coquetterie, de son fin maquillage à sa coiffure parfaitement maintenue. Elle s’installe dans le fauteuil avec grâce, en nous souriant.

« Bonjour Mme V, que pouvons-nous faire pour vous? »

Elle n’a rien de grave, juste des petits tracas. En fait, elle n’a jamais vraiment été malade. En lisant son dossier, un élément m’interpelle et me fait penser à une faute de frappe. Derrière ses attitudes de jeune femme, 90 ans nous contemplent. Son anniversaire était la semaine dernière, le médecin lui souhaite joyeusement. Je surenchéris, ajoutant qu’elle ne fait pas du tout son âge. Elle sourit et ses joues se teintent de rose.

Retour au dossier médical. Pas un seul antécédent notable. Son ordonnance est plus vide que la gare Saint-Lazare à 3h du matin. Je passe au paragraphe des antécédents familiaux, bien plus fournis. Mme V a vu mourir ses frères et sœurs, son mari. Plus récemment c’est sa fille qui est partie d’un cancer du sein. Quand on parle du moral, sa pudeur lui fait répondre : « Je vis avec. Ou plutôt je survis sans eux ».

« L’enfer, c’est les autres », a dit Sartre. « L’enfer, c’est voir les autres partir », répondrait Mme V.

Blue Öyster Cult – Don’t Fear the Reaper

Ma Boulangite aigue

Nouvelle collaboration avec SoSkuld! Comme la dernière fois, elle a eu la gentillesse de dessiner cette histoire vécue en stage, qui montre que la blouse n’a pas toujours l’effet que l’on croit. Pour retrouver ses autres dessins, c’est par ici !
Encore merci !

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Leurs histoires

« Mais t’as pas peur de faire que des certifs et des rhumes? »
« Ah mais du coup t’as pas besoin d’être bien classé aux ECN! »
« Et si tu t’intéresses à tout, pourquoi tu ferais pas Médecine Interne? »

Je dis sans honte que j’ambitionne de faire Médecine Générale après les ECN ; les réactions sont assez diverses. Certaines, comme ci-dessus, sont plutôt démoralisantes, c’en devient fatiguant de justifier ce choix. Beaucoup considèrent encore que la Médecine Générale est à la Médecine ce que Keen-V est à la musique. Difficile ensuite de leur faire comprendre que cette spécialité m’intéresse, par son côté transversal, la recherche diagnostique omniprésente lorsqu’on est le premier recours aux soins. Difficile aussi de faire accepter que je veuille être bien classé aux ECN, ne serait-ce que pour choisir Médecine Générale. Heureusement, certains réactions sont plus enthousiasmantes, surtout de la part de mes co-externes : « C’est trop cool! », « C’est la spé la plus difficile et la plus enrichissante », « C’est génial de t’être décidé ».

J’ai déjà parlé du côté obscur de la Médecine Générale pendant les études, et j’ai l’occasion de la découvrir ce trimestre à l’occasion de mon stage en cabinet chez le praticien. J’en profite donc pour retransmettre ici une matinée de consultations, sans retouches, afin de partager la réalité de la pratique. C’est d’ailleurs grâce à ces #LTCs sur Twitter que j’ai pu en avoir un aperçu concret. Voilà donc le récit de ma journée de Mercredi dernier, patient par patient.

1°/ Madame G a 70 ans, de l’hypertension et du diabète. Elle nous apporte les résultats de sa prise de sang, qui montrent une petite anémie normocytaire. Je dois l’interpréter à la demande du maître de stage : « Que manque-t-il pour avancer dans le diagnostic? ». Les réticulocytes évidemment! Par ailleurs un souffle est noté dans son dossier, mais je ne le retrouve pas spontanément. Le médecin me le fait réécouter, shhhh, shhhh (faut imaginer le bruit des vagues qui roulent sur le sable si on est poète, ou du vent dans une bouteille vide si on préfère le vin). Moralité : faut que je m’entraîne sur les souffles.

2°/ Monsieur C, 85 ans, ne voit plus très bien et se demande s’il peut encore conduire. « Je suis un excellent conducteur », nous affirme-t-il. « Papa me laissait conduire doucement dans l’allée », entend-je dans ma tête (Si vous n’avez pas vu Rain Man, quittez ce blog et allez le regarder, c’est plus enrichissant que mes bêtises). Par ailleurs il a une Fibrillation Atriale réduite, j’en profite pour me remettre à jour sur le score CHADS2 tout en regardant son carnet d’INR. Je l’examine ensuite… Mais, ce ne serait pas un souffle ça? Confirmation du Médecin, il n’était pas connu avant, à explorer. Poussée personnelle d’ego.

3°/ Monsieur D est un nouveau patient. Son seul antécédent est une maladie de Dupuytren, ce n’est pas au programme strict de l’ECN. Je ne l’ai donc pas vue dans mes livres, et j’en profite pour en savoir plus sur cette pathologie apparemment assez fréquente. Dans les antécédents familiaux on retrouve un cancer du côlon, c’est l’occasion de parler dépistage et de programmer une coloscopie. La discussion dérive sur le cancer de la prostate : mon maître de stage, très à jour, explique que le dépistage de masse n’a pas prouvé d’amélioration de la survie, et n’est plus recommandé par l’HAS. La décision finale est laissée au patient : pas de PSA!

4°/ Monsieur P est aussi un nouveau patient. Il nous a préparé lui-même un petit dossier avec ses antécédents, ses traitements… Une vraie observation d’externe! Son antécédent d’AIT me laisse deviner son traitement : aspirine et statine, à vie. Par ailleurs, il nous signale une lombalgie, qui, après examen clinique, se révélera banale. Antalgiques et surveillance.

5°/ Madame B, 61 ans, arrive, accompagnée de son mari et de sa fille. Elle est emmitouflée de son foulard, ne parle quasiment plus depuis déjà quelques mois. Des signes neurologiques variés n’ont toujours pas été étiquetés malgré des explorations par le grand Professeur du CHU voisin. Nous (c’est à dire moi, le médecin, la Médecine en général) nous sentons impuissants face à la détresse de cette famille…

6° et 7°/ Monsieur et Madame S sont les suivants. Cheveux blancs pour monsieur, teinture pour madame.
« Ça coince du dos » nous dit Madame. Son surpoids est surement la cause, mais on élimine une étiologie plus grave par l’examen clinique. En revanche, elle nous décrit une douleur du mollet, qui nous conduit à lui prescrire un doppler à faire dans la journée (à ce sujet, voir ce strip de SoSkuld).
De son côté, Monsieur a plusieurs plaintes, plus ou moins en rapport avec son passé chargé : un cancer, de la chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie… Je suis assez perdu pendant ces quelques minutes, et me contente de suivre la consultation sans intervenir.

8°/ Surprise, le 8ème patient est le fils des précédents. Une glorieuse moustache peine à détourner l’attention d’une calvitie naissante. Il a hérité de sa mère un surpoids manifeste, et se plaint de douleurs du talon. La douleur est reproduite à la palpation au milieu du talon, mettant en évidence une épine calcanéenne. Encore une pathologie fréquente qu’on ne voit pas pour les ECN. On demande par ailleurs une prise de sang chez ce patient obèse pour rechercher un diabète ou une dyslipidémie (du cholestérol, comme on dit au comptoir).

9°/ Madame F est une charmante dame de 80 ans. « Comment allez-vous? » « Mal », répond-elle sans hésitation. Elle nous décrit des douleurs de l’arrière du crâne, assez brèves, survenant parfois au moment des repas. Mon maître de stage réfléchit un peu, puis touche doucement la joue de Mme F, à côté de l’oreille… « AÏE! » C’est une névralgie du trijumeau. Le diagnostic est fait grâce à cette « zone gâchette » qui déclenche la douleur. La médecine est géniale parfois : quelques mots, une simple pression, et le diagnostic est fait.

6° bis/ Madame S revient nous montrer le résultat de son écho-doppler : pas de thrombose veineuse. Parfait, à une prochaine fois!

10°/ Monsieur P, 81 ans, est accompagné de sa femme, qui nous décrit des troubles de la mémoire. Monsieur, lui, n’a pas l’air convaincu et ne se plaint de rien. Un MMSE quasi-normal (en même temps, Citron-Clé-Ballon c’est pas évident à ressortir) plus tard, on ne poursuit pas plus loin les investigations pour le moment. J’en profite pour me renseigner sur les anticholinestérasiques, omniprésents dans mes livres mais apparemment presque plus utilisés.

11°/ L’interne, qui consulte à côté, m’emprunte pour me faire bosser un peu : « Je te dis rien, tu dois faire le diagnostic et me dire la conduite à tenir ». J’ai à peine aperçu le monsieur que j’affirme, pas peu fier : Zona! Une belle éruption typique sur le territoire du nerf V1 suffit pour le diagnostic. Pour le traitement il me manquait la consultation ophtalmo pour dépister une kératite dans ce territoire à risque.

Voilà, il est 13h, la matinée s’achève. En une matinée, j’ai donc fait de la rhumato, de la neuro, de la dermato, de la cardio, de la santé publique, du dépistage, et pas un seul certificat ou rhume… J’ai vu deux pathologies que je ne connaissais pas encore, je me suis mis à jour sur les dernières recommandations… C’est ce côté transversal, ce besoin d’en savoir un peu (voire beaucoup) sur tout, de se tenir à jour, de savoir anticiper, qui m’attire dans la Médecine Générale. Il me reste un peu plus d’un an pour me décider, mais mon choix se précise de plus en plus. Bien sûr, je ne manquerai pas de vous tenir au courant de la suite sur ce blog !

Stéthoscope

Mon stéthoscope à moi, fidèle allié de consultation