Mes petits doigts

« Celles-là? Oui. Celles-là? Oui. Et lui? Bon écoute ça irait plus vite si tu me demandais dans quelles fesses je n’ai pas mis mes doigts » (Scrubs)

Il y a un truc qu’on ne nous dit pas quand on commence médecine, c’est qu’une partie non négligeable du travail consiste à insérer ses doigts dans l’anatomie des gens. Et ça, en dehors du fait que c’est le sujet de discussion préféré de ma sœur (à qui je dédie cet article), c’est aussi un geste clinique à apprendre et à maîtriser.


Mon premier toucher rectal, je l’ai effectué aux urgences, en D2 (4ème année), en garde. Je ne savais donc rien, ou en tout cas pas grand chose, et je devais aller examiner un vieux monsieur un peu confus. Après un coup de stétho je rapporte donc mes trouvailles à l’interne de garde. Sa première question : « Tu lui as fait un TR? »
« Ben euh non euh c’est à dire euh que j’en ai jamais fait (euh) »
« Bon, je viens avec toi, tu le fais et tu me dis ce que t’en penses »

Nous retournons donc dans la chambre du patient, et je lui explique tant bien que mal pourquoi je m’apprête à explorer son rectum avec mes petites phalanges. Gants, vaseline, c’est parti. Et là? Rien. Je ne sais pas quoi sentir, si c’est normal ou pas. Tout ce que je sais c’est que j’ai mon doigt dans le cul d’un mec qui avait visiblement pas prévu cette aventure à la base.

« Tu sens la prostate? »
« Euuuuh »
« Y’a une fécalome? »
« Euuuuh »
« Bon je vais le refaire »

Voilà, ici s’est conclu cette piètre expérience. Au final, j’ai appris les subtilités de ce geste (enfin aussi subtil que peut être un TR…) au fur et à mesure, patient par patient, pour peu que je sois un peu briefé avant sur ce qu’il fallait rechercher.


Changement d’époque et de lieu pour mon premier toucher vaginal. Je suis maintenant en fin de D3 (5ème année), en stage de médecine générale. Dans le cadre de ce stage une matinée était réservée à l’apprentissage de gestes simples, et parmi eux l’examen gynécologique, à l’aide de mannequins. Malgré leur faible réalisme j’ai pu m’entraîner à la pose de spéculum, au toucher, à la réalisation du frottis.

Mannequin gynéco
Le mannequin utilisé pour l’examen gynéco

Quelques semaines plus tard, au cabinet de MGCommeGentille, une jeune femme vient pour réaliser son premier frottis cervico-vaginal. Le médecin lui propose donc : « Ça vous dérange si c’est mon étudiant qui le fait? C’est son premier ». J’étais persuadé d’essuyer un refus, mais la patiente a accepté sans hésiter. Et l’examen s’est (sans me vanter) très bien passé. Je savais quoi faire, comment manier le spéculum, que rechercher au toucher. En bref, j’étais plutôt serein et détendu, ce qui a contribué à instaurer un climat de confiance avec la patiente. Une réussite quoi.


Deux expériences, deux manières bien différentes d’apprendre. Personnellement, et vous l’avez bien compris à la lecture, j’ai largement préféré la deuxième méthode. C’était à la fois plus formateur pour moi et moins désagréable pour le patient.

Concernant la polémique actuelle sur les TV sous anesthésie générale, je ne peux pas vraiment témoigner. Ni moi ni mes amis n’avons été confrontés à ce genre de pratique. La situation la plus proche c’était en Réanimation, chez des patients inconscients, j’ai du faire un certain nombre de TR, et j’ai parfois passé la main (sans jeu de mots) à un étudiant de l’année inférieure qui n’en avait jamais fait (à sa demande, je n’exploite pas les plus jeunes!), en lui disant ce qu’il fallait rechercher. Et en réa c’est difficile de demander le consentement du patient avant le geste…

D’un point de vue chirurgical, j’avais entendu parler (vaguement, du genre « il parait que dans certains services c’est comme ça »), de ces touchers « opportunistes » réalisés au cours d’une opération.
Je pense qu’on peut séparer deux cas de figure : les chirurgies gynécologiques, où l’étudiant qui prend en charge la patiente peut être amené à réaliser un toucher vaginal avant ou pendant l’intervention afin de pouvoir aider au mieux au déroulement de l’opération. Cette situation, bien qu’elle n’exempte pas de devoir demander le consentement de la patiente, n’est pas particulièrement choquante.
Et le reste. Que ce soit un toucher réalisé uniquement pour « s’entraîner » en profitant de l’AG, ou une chirurgie gynécologie où plusieurs étudiants passent à la chaîne parce que le toucher est « intéressant » : je ne sais pas si ces pratiques existent vraiment, mais dans tous les cas elle ne devraient pas, je pense que tout le monde est d’accord. Rien à ajouter.

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« Ça reste entre nous hein? Parce qu’un doigt dans les fesses, sorti de son contexte… » (OSS 117)

Son histoire

Monsieur D a 90 ans. A 90 ans, il en a vécu des choses. Il est de ces patients qui mettent leurs jolis habits pour voir un médecin, même quand ils viennent à l’hôpital pour une transfusion. De ces patients qui tiennent eux-mêmes leur dossier médical, ont un petit classeur avec un récapitulatif de leurs soucis de santé. De ces vieux patients attachants, de ceux dont on se souvient.

Des soucis de santé, Monsieur D en a eu pas mal, mais le dernier en date est celui qui l’accompagnera au bout de sa vie. Je le sais, il le sait. Lui et son médecin ont décidé d’une prise en charge palliative. C’est ce qui arrive quand on a 90 ans, une maladie grave, et qu’on supporte mal les quelques traitements essayés. On accepte d’arriver à la fin de sa vie.

Malgré tout, Monsieur D garde la forme, ou en tout cas le moral : il nous remercie chaleureusement pour ces décilitres hémoglobinés qui gouttent doucement dans ses veines, sous prétexte qu’il a retrouvé du souffle pour se balader autour de chez lui. En donnant votre sang, vous pouvez sauver des vies, mais vous pouvez aussi simplement permettre à des Monsieur D de marcher autour de chez eux. Et c’est tout aussi important.

Surtout que quand il fait son tour du quartier, Monsieur D est accompagné par sa femme. Et il sourit quand il nous en parle :
« Vous savez, elle est formidable, ma femme. Elle m’a tellement apporté… J’espère que je lui ai un peu rendu aussi. J’espère surtout encore tenir quelques mois, juste pour pouvoir les vivre avec elle… »

Je n’ai pas su quoi répondre. J’ai juste su me concentrer assez fort pour ne pas pleurer. Quand je vous disais que Monsieur D était de ces patients dont on se souvient…

Jacques Brel – La Chanson des Vieux Amants

Mon NTBR

Salle de staff d’une unité de soins intensif d’un CHU, il est 18h, je commence ma garde. C’est l’heure des transmissions, où l’équipe de jour décrit chaque patient aux médecins (et moi!) qui s’occuperont du service cette nuit. On passe donc en revue toutes les chambres, une par une. Comme dans tous les services de soins intensifs, les gens sont plutôt franchement malades, certains ont même carrément un pied et quelques orteils de l’autre côté de la lumière. C’est le cas de Mme X. 90 ans, en insuffisance cardiaque terminale, son état s’aggrave malgré la VNI, les diurétiques, la dobutamine. Et oui, quand on vieillit, le corps se fatigue, et comme le dit le Dr Cox dans Scrubs : « La vérité c’est que la médecine garde en vie des malades qui auraient dû mourir il y a bien longtemps ».

Bref, Mme X est ce que l’on appelle une erreur de casting dans un service de soins intensifs. Dans ce genre d’unités on met tout en œuvre pour sauver le patient, à base de médecine invasive, de traitements lourds, la grosse Bertha de la médecine.
Mme X, elle, est une vieille dame fatiguée dont le corps lâche petit à petit, une femme en fin de vie tout simplement. À 90 ans rien de plus normal me direz-vous.
Retour aux transmissions : « à la 408 tu as Mme X, 90 ans, elle est NTBR, la famille est d’accord… »

Je traduis : NTBR = Not To Be Resuscitated. La famille a discuté avec les médecins, et ensemble ils ont conclu à ne pas mettre en place de mesures invasives (intubation), ni de réaliser de massage cardiaque si Mme X s’aggrave encore.
Petite parenthèse pour ceux qui ont vu Hippocrate et pour les autres : spoiler alert ! Je trouve ce passage peu réaliste dans le film. Si la famille et la patiente ne souhaitent pas de réanimation, on ne met pas juste un mot en scred dans le dossier de la patiente, c’est le genre d’informations qui est connue par toute l’équipe : infirmiers, internes, médecins, et qui est transmise à chaque changement d’équipe, pour éviter justement une situation comme celle du film. Fin de la parenthèse concernant ce film qui est très bon par ailleurs et que je vous conseille.
Donc dans le service on prend en charge Mme X de façon palliative : soins de support, antalgiques, l’important est qu’elle ne souffre pas et que ses derniers jours soient le plus confortable possible (La mort est-elle un confort? Vous avez deux heures).
Petit détail cependant : Mme X est équipée d’un défibrillateur implantable. Autrement dit, le gros machin qu’on charge à 200 Joules dans Urgences, en version miniature et planquée sous la peau. Cet appareil sert donc à envoyer un petit coup de jus si le palpitant part en vrille (enfin en FV). (Interlude anecdote : cet engin est parfaitement apte à t’envoyer des châtaignes si tu fais un massage cardiaque à quelqu’un en arrêt cardiaque équipé du bazar, ça permet de se faire la coiffure de Doc dans Retour vers le Futur en un coup de jus. T’es concentré pour essayer de tenir le rythme de Stayin Alive quand TCHAC un petit aperçu de la vie de Claude François entre tes mains. Une expérience surprenante.)

Mais revenons à Mme X. Son DAI, on veut justement pas qu’il essaye de lui faire repartir la minuterie si jamais son ventricule fait des bulles. Palliatif on a dit. Du coup, comment on fait? Première option, désactiver complètement l’appareil. Oui sauf que ce petit boitier a la bonne idée d’être aussi un Pacemaker. L’arrêter entraînera donc, pour le coup, une défaillance assez rapide et une fin de vie précipitée. Est-ce toujours le cadre de la loi Léonetti ou rentre-t-on dans le cadre de l’euthanasie active? Idem, vous avez deux heures, moi je sais pas répondre. Pour Mme X, une solution intermédiaire a été trouvée : si elle faisait un arrêt cardiaque et que son défibrillateur essayait de jouer les héros, il faudrait poser un aimant sur la peau, contre le DAI, ce qui le désactive alors. Je laisse les juristes statuer sur le caractère Léonettien ou non de cette manœuvre.

Dans tous les cas ces mesures n’ont pas été nécessaires, Mme X étant finalement décédé d’un arrêt cardiaque par asystolie, rythme qui, n’en déplaise à Grey’s Anatomy, ne se charge pas à 200 et ne se choque pas. (Dernier interlude : oui, si dans une série / film / autre production Hollywoodienne, un scope fait biiiiiip et montre une belle ligne verte toute droite, ils auront beau charger à fond et balancer l’équivalent d’une centrale AZF à travers le torse du pauvre bonhomme ça changera rien à son tracé. C’était pour la minute « Vous pourrez vous moquer de Grey’s Anatomy à la maison »).

Si je vous ai raconté cette histoire, finalement assez banale, et qui finit même pas bien, c’est surtout parce que la médecine est régie par tout un tas de lois, ce qui donne tout plein de questions possibles aux ECN (Combien de certificats sont nécessaires à une hospitalisation à la demande d’un tiers? En combien de jours devez-vous rendre accessible le dossier médical d’un patient à sa demande? Quel est l’âge du capitaine?). Cependant, dans la vraie vie, ces lois ne sont pas toujours applicables à la lettre. C’est pourquoi tant de polémiques reviennent régulièrement sur la table au sujet de la fin de vie. Et qu’il y en aura probablement toujours.

Mes patients plus ou moins urgents (4)

Episode IV – Emergency Awards

Cet article est le fruit d’un appel sur Twitter, où j’ai proposé à tous mes followers de partager leurs motifs de consultations les plus farfelus rencontrés aux Urgences. Préparez-vous, enfilez votre plus beau pyjama de bloc, car voici le best-of des gens qui redéfinissent la notion même du mot « Urgence ».
Mesdames et Messieurs, bienvenue à la première édition des Emergency Awards!

Dans la catégorie « On pose 2 voies, remplissage vasculaire, on pousse de l’adré, on va le perdre!!! » :
– « J’ai un bout de quiche coincé dans la gorge, ça gratte »
– « Brûlure à l’huile bouillante » Zone brûlée = 1mm² environ
– Égratignure de 2 mm. « Et j’ai pas d’arrêt de travail? »
– « A appliqué de la crème hydratante effet chauffant … et a eu chaud »

Dans la catégorie « Non, j’ai décidé que vous n’iriez pas vous coucher »
– 22 ans, Pharyngite, 5h du matin. Emmené en ambulance…
– « Bonjour il est 4h du mat et je pars en vacances demain, vous pourriez me faire mes vaccins? »
– Insomnie : évidemment, arrive à 3h du matin. S’endort en salle d’attente. Le miracle des Urgences…
– 3h du matin. Douleurs du bras après avoir joué à la pétanque
– 4h du matin. « Fatigué ». Traitement : sommeil, QSP plus fatigué.

Dans la catégorie « C’est mon fils ma bataille, du coup on s’inquiète vite » :
– « Bruit inspiratoire bizarre chez un nourrisson de 4 mois. » En effet il commence à gazouiller
– « Il a mis le pied dans l’eau chaude! » Oh. My. God. De l’eau CHAUDE, rendez-vous compte
– « Mon fils de 14 ans n’arrête pas de roter! » Hum, surement un cas de rotite aigue…
– « Mon enfant a mangé une croquette pour chien! » Et bien bon appétit
– « Je l’ai senti chaud! » Et vous avez pris sa température? « Ben non… » 36,7°C évidemment
– « Mon enfant soupire souvent » Nous aussi Madame, nous aussi…
– « Ma fille s’est mouchée et ça sent la noisette, tenez! » (en tendant le mouchoir sale)

Dans la catégorie « On me dit le plus grand bien de vos harengs pomme à l’huile » :
– Touristes japonais amenant leur chien parce qu’il semble blessé à la patte
– « Parisienne qui amène ses gamins aux urgences pédiatriques car ils ont bu de l’eau du robinet de province » Une urgence Vittel, donc.

Dans la catégorie « C’est Urgent, mais depuis longtemps! » :
– « Il a mal aux jambes!! » Depuis combien de temps? « Au moins 4 ans »
– J’ai le nez qui coule depuis 1 mois. Et je viens à 23h en plus, histoire de faire un combo.
– Mal de dos depuis 6 mois. Vient le 24 Décembre « parce qu’il y a moins de monde vous comprenez »
– Douleur abdominale depuis 7 ans. Oui, 7 ans. Je pense qu’on peut écarter une appendicite…

Dans la catégorie « Vous pouvez répéter la question? » :
– « Vous auriez du vermifuge pour un bouc flatulent? » Kamoulox
– « Le week-end dernier j’ai fait la fête, j’étais ivre, j’ai peur d’avoir oublié d’enlever mon tampon et qu’il soit remonté ». Moi aussi j’ai peur pour toi…
– « J’ai des sensations dans la tête depuis ce matin »

Dans la catégorie « C’est Doctissimo qui l’a dit! » : 
– « J’ai un infarctus!!!! » S’était en fait endormi sur son bras gauche
– « J’ai mal à la tête, j’ai peur que mon cerveau durcisse, je voudrais faire un scanner »
– « Il y a deux semaines l’immeuble d’en face était en feu, et aujourd’hui j’ai le nez qui picote, du coup je m’inquiète »
– « J’ai regardé sur internet et je suis sûre de m’être mis mon ovule vaginal dans l’urètre »
– « Je me suis piqué le doigt avec un cutter et j’ai peur de perdre mon doigt »
– « On m’a dit ce matin que j’avais l’Alzheimer ce matin mais je m’en souviens toujours donc ça doit être autre chose »
– 3h du matin, ne trouve pas son pouls carotidien

Dans la catégorie « Life’s a bitch » :
– « J’ai marché toute la journée et je comprends pas maintenant j’ai une ampoule au pied! » Nous on dit phlyctène. A part ça on peut pas faire grand-chose…
– « J’ai 81 ans et je me sens mal : ça fait 25 ans que je n’ai pas fait l’amour avec ma femme ». Alors ici on peut pas faire grand chose par contre y’a la rue Saint-Denis pas loin…
– « J’ai avalé du shampoing en me lavant les cheveux » Si c’était du qui pique pas les yeux ça va
– Boutons de moustique. « Ça m’empêche de dormir ». Vous aussi vous nous empêchez de dormir monsieur
– « Je me suis cassé un ongle en me battant avec une cagole tchia vu ». Marseille, ville de tous les dangers

Dans la catégorie « Les urgences psy, c’est à côté » :
– « J’ai fait une tentative de suicide avec une boite de Vitamines. ET un verre de jus d’orange. » On va se passer du lavage gastrique sur ce coup
– Motif : « S’est arrêté sur l’autoroute car dit avoir la bouche sèche, n’arrive pas à déglutir, l’air n’arrive pas à son cerveau, il va mourir »
– « Vient car depuis 3 ans ses cheveux ne poussent pas »
– « Je vous amène ma bouilloire pour que vous analysiez mon café car je suis sûr d’avoir été empoisonné »

Dans la catégorie « Le parcours de soin pour les nuls » : 
– Je me suis tordu la cheville, mon médecin traitant m’a prescrit une radio, du coup je viens à 6h du matin la faire aux Urgences
– Adressé par Médecin Traitant pour coloscopie en urgence. Motif : rectorragies d’essuyage
– 9h du matin : « J’ai rendez-vous chez mon médecin à 11h pour mon angine mais là je pouvais plus attendre »
– « Mon médecin m’a dit d’enlever cette verrue de toute urgence! »

Dans la catégorie « Euh, comment te dire… » :
– A 3 mois de grossesse, a fait l’amour avec son copain et a peur d’accoucher parce que « y’a un truc qui coule »
– Femme enceinte : « J’ai des poils dans le nombril je crois que c’est les cheveux de mon enfant »
– « Grain de riz dans l’œsophage » Bon ben plus qu’à attendre qu’il descende

Dans la catégorie « Un Big Mac et une grande frite siouplait » : 
– « J’ai mal à la tête et j’avais plus de doliprane chez moi »
– « Bonjour, j’aimerais bien savoir si je suis enceinte » Puis revient de la pharmacie avec son test urinaire : « Bonjour, vous pouvez m’expliquer comment on fait? »
– « Je voulais voir bébé dans mon ventre »
– « J’ai un bouton sur la tempe vous pouvez me le percer? »
– « Mon enfant ne veut pas prendre son médicament, vous pouvez le faire? »
– « On part en vacances demain on voudrait juste faire un check-up avant de partir histoire de vérifier que tout va bien ». Okay, faites chauffer le scanner on fait la totale

Dans la catégorie « C’est moi qui décide » : 
– « La petite fait de la fièvre. C’est la 2ème fois qu’elle me fait le coup, je l’avais prévenue que si elle recommençait on irait à l’hosto ». C’est important de tenir ses promesses
– « Je vous emmène mon mari parce qu’il a l’œil gauche qui pleure »

Dans la catégorie « Objet étranger intra-rectal » (pour le coup une vraie urgence, on trouve de tout) :
– Bouteille de Whisky
– Verre à Whisky (ils étaient ensemble?)
– Sex Toy de 40 cm de longueur pour 10 cm de diamètre
– Tube en néon (la fameuse ampoule rectale)
(Liste non exhaustive)

C’est tout pour cette fois, merci à tous ceux qui ont participé sur Twitter, vous êtes trop nombreux pour tous vous mentionner ici.
N’hésitez pas à rajouter d’autres histoires farfelues dans les commentaires, et si vous en voulez encore il y a ce topic d’e-cara qui recense des belles perles aussi.


Dans la même série :
Episode I – Une nuit
Episode II – Profiling
Episode III – Et vous?
Episode IV – Emergency Awards

 

Ma patiente qui criait au loup

Temps de chien. Et encore, même le plus aquaphile des labradors en aurait marre de cette pluie. En Avril ne te découvre pas d’un fil, et mets ta parka. La radio résonne dans la voiture de SOS Médecins. Bip-bidip-bop ! « On a une visite pour vous, pas loin, motif « Gastro ». Vous voulez y aller? » Let’s go, allons sauver la vie de cette pauvre diarrhéique.

Arrivés au domicile, c’est une jeune femme d’une vingtaine d’années qui nous accueille. Enveloppée dans sa robe de chambre, son discours se veut alarmiste mais à première vue son état est plutôt rassurant.

« Je vais mourir, Docteur(s), j’ai mal partout, je me sens mal, c’est horrible, je vais mourir »

Bon, reprenons calmement. Elle croit avoir de la fièvre (petit aparté : achetez des thermomètres. Utilisez l’orifice que vous voulez, mais prenez votre température, c’est bien pratique). Elle est nauséeuse, et a eu 3 selles (quand on est médecin on ne dit pas caca mais selles c’est plus classe) liquides depuis hier. Pas grand-chose d’autre à nous raconter, si ce n’est « Je suis vraiment pas bien, c’est horrible, je vais mourir ».

C’est ce qu’on appelle -entre nous, quand le patient n’est pas là- le syndrome méditerranéen. Ne le cherchez pas sur Pubmed ou même Wikipédia, rien de bien scientifique derrière ce mot. Définition : se dit de quelqu’un qui exacerbe sa douleur et ses plaintes au maximum, plus que la moyenne en tout cas. Loin de moi l’idée de dire que cette patiente était une menteuse qui ne souffrait pas, mais la tolérance et la perception de chacun par rapport à la douleur varie énormément. Quant au « méditerranéen » dans le nom, il indique [p=0,99, IC = 1-199%] juste que l’on retrouve ce syndrome principalement dans les populations du pourtour méditerranéen (Italie, Portugal, Maghreb…).

Bref, cette jeune femme avait mal. Partout. On l’ausculte… Aïe! On lui palpe le ventre… Aïe! On lui touche les jambes… Aïe! On lui percute les fosses lombaires… AÏÏÏÏE!!!!!
Ah tiens il avait l’air plus vrai celui-là, en plus le Aïe est franchement plus net à gauche (Asymétrie du cri, aussi appelé Signe de NoSu, brevet en cours), ça sent l’embrouille, ou le E. Coli, comme vous voulez, je ne connais ni l’odeur des Bacilles ni celle de l’embrouille.

Ni une ni deux, nous dégainons une splendide bandelette urinaire pendant que Mlle fait fonctionner ses sphincters, et dans ce liquide à l’aspect macroscopique trouble viennent apparaître 3 croix de leucocytes, témoins de la bataille féroce contre une méchante bactérie ayant élu domicile dans le rein de Mlle. ECBU et antibiotiques plus tard, nous avons sauvé cette gastroentérite qui n’en était pas une.

J’ai tiré quelques leçons de cette histoire pour ma pratique future :
1) In BU We Trust
2) Quand les patients ont trop de plaintes, il faut savoir les ignorer et être systématique dans l’examen clinique pour ne rien louper
3) Quand les patients disent que ça va vraiment pas, il faut aussi savoir les écouter. Et se dire que c’est pas juste une gastro.