Leurs histoires

« Mais t’as pas peur de faire que des certifs et des rhumes? »
« Ah mais du coup t’as pas besoin d’être bien classé aux ECN! »
« Et si tu t’intéresses à tout, pourquoi tu ferais pas Médecine Interne? »

Je dis sans honte que j’ambitionne de faire Médecine Générale après les ECN ; les réactions sont assez diverses. Certaines, comme ci-dessus, sont plutôt démoralisantes, c’en devient fatiguant de justifier ce choix. Beaucoup considèrent encore que la Médecine Générale est à la Médecine ce que Keen-V est à la musique. Difficile ensuite de leur faire comprendre que cette spécialité m’intéresse, par son côté transversal, la recherche diagnostique omniprésente lorsqu’on est le premier recours aux soins. Difficile aussi de faire accepter que je veuille être bien classé aux ECN, ne serait-ce que pour choisir Médecine Générale. Heureusement, certains réactions sont plus enthousiasmantes, surtout de la part de mes co-externes : « C’est trop cool! », « C’est la spé la plus difficile et la plus enrichissante », « C’est génial de t’être décidé ».

J’ai déjà parlé du côté obscur de la Médecine Générale pendant les études, et j’ai l’occasion de la découvrir ce trimestre à l’occasion de mon stage en cabinet chez le praticien. J’en profite donc pour retransmettre ici une matinée de consultations, sans retouches, afin de partager la réalité de la pratique. C’est d’ailleurs grâce à ces #LTCs sur Twitter que j’ai pu en avoir un aperçu concret. Voilà donc le récit de ma journée de Mercredi dernier, patient par patient.

1°/ Madame G a 70 ans, de l’hypertension et du diabète. Elle nous apporte les résultats de sa prise de sang, qui montrent une petite anémie normocytaire. Je dois l’interpréter à la demande du maître de stage : « Que manque-t-il pour avancer dans le diagnostic? ». Les réticulocytes évidemment! Par ailleurs un souffle est noté dans son dossier, mais je ne le retrouve pas spontanément. Le médecin me le fait réécouter, shhhh, shhhh (faut imaginer le bruit des vagues qui roulent sur le sable si on est poète, ou du vent dans une bouteille vide si on préfère le vin). Moralité : faut que je m’entraîne sur les souffles.

2°/ Monsieur C, 85 ans, ne voit plus très bien et se demande s’il peut encore conduire. « Je suis un excellent conducteur », nous affirme-t-il. « Papa me laissait conduire doucement dans l’allée », entend-je dans ma tête (Si vous n’avez pas vu Rain Man, quittez ce blog et allez le regarder, c’est plus enrichissant que mes bêtises). Par ailleurs il a une Fibrillation Atriale réduite, j’en profite pour me remettre à jour sur le score CHADS2 tout en regardant son carnet d’INR. Je l’examine ensuite… Mais, ce ne serait pas un souffle ça? Confirmation du Médecin, il n’était pas connu avant, à explorer. Poussée personnelle d’ego.

3°/ Monsieur D est un nouveau patient. Son seul antécédent est une maladie de Dupuytren, ce n’est pas au programme strict de l’ECN. Je ne l’ai donc pas vue dans mes livres, et j’en profite pour en savoir plus sur cette pathologie apparemment assez fréquente. Dans les antécédents familiaux on retrouve un cancer du côlon, c’est l’occasion de parler dépistage et de programmer une coloscopie. La discussion dérive sur le cancer de la prostate : mon maître de stage, très à jour, explique que le dépistage de masse n’a pas prouvé d’amélioration de la survie, et n’est plus recommandé par l’HAS. La décision finale est laissée au patient : pas de PSA!

4°/ Monsieur P est aussi un nouveau patient. Il nous a préparé lui-même un petit dossier avec ses antécédents, ses traitements… Une vraie observation d’externe! Son antécédent d’AIT me laisse deviner son traitement : aspirine et statine, à vie. Par ailleurs, il nous signale une lombalgie, qui, après examen clinique, se révélera banale. Antalgiques et surveillance.

5°/ Madame B, 61 ans, arrive, accompagnée de son mari et de sa fille. Elle est emmitouflée de son foulard, ne parle quasiment plus depuis déjà quelques mois. Des signes neurologiques variés n’ont toujours pas été étiquetés malgré des explorations par le grand Professeur du CHU voisin. Nous (c’est à dire moi, le médecin, la Médecine en général) nous sentons impuissants face à la détresse de cette famille…

6° et 7°/ Monsieur et Madame S sont les suivants. Cheveux blancs pour monsieur, teinture pour madame.
« Ça coince du dos » nous dit Madame. Son surpoids est surement la cause, mais on élimine une étiologie plus grave par l’examen clinique. En revanche, elle nous décrit une douleur du mollet, qui nous conduit à lui prescrire un doppler à faire dans la journée (à ce sujet, voir ce strip de SoSkuld).
De son côté, Monsieur a plusieurs plaintes, plus ou moins en rapport avec son passé chargé : un cancer, de la chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie… Je suis assez perdu pendant ces quelques minutes, et me contente de suivre la consultation sans intervenir.

8°/ Surprise, le 8ème patient est le fils des précédents. Une glorieuse moustache peine à détourner l’attention d’une calvitie naissante. Il a hérité de sa mère un surpoids manifeste, et se plaint de douleurs du talon. La douleur est reproduite à la palpation au milieu du talon, mettant en évidence une épine calcanéenne. Encore une pathologie fréquente qu’on ne voit pas pour les ECN. On demande par ailleurs une prise de sang chez ce patient obèse pour rechercher un diabète ou une dyslipidémie (du cholestérol, comme on dit au comptoir).

9°/ Madame F est une charmante dame de 80 ans. « Comment allez-vous? » « Mal », répond-elle sans hésitation. Elle nous décrit des douleurs de l’arrière du crâne, assez brèves, survenant parfois au moment des repas. Mon maître de stage réfléchit un peu, puis touche doucement la joue de Mme F, à côté de l’oreille… « AÏE! » C’est une névralgie du trijumeau. Le diagnostic est fait grâce à cette « zone gâchette » qui déclenche la douleur. La médecine est géniale parfois : quelques mots, une simple pression, et le diagnostic est fait.

6° bis/ Madame S revient nous montrer le résultat de son écho-doppler : pas de thrombose veineuse. Parfait, à une prochaine fois!

10°/ Monsieur P, 81 ans, est accompagné de sa femme, qui nous décrit des troubles de la mémoire. Monsieur, lui, n’a pas l’air convaincu et ne se plaint de rien. Un MMSE quasi-normal (en même temps, Citron-Clé-Ballon c’est pas évident à ressortir) plus tard, on ne poursuit pas plus loin les investigations pour le moment. J’en profite pour me renseigner sur les anticholinestérasiques, omniprésents dans mes livres mais apparemment presque plus utilisés.

11°/ L’interne, qui consulte à côté, m’emprunte pour me faire bosser un peu : « Je te dis rien, tu dois faire le diagnostic et me dire la conduite à tenir ». J’ai à peine aperçu le monsieur que j’affirme, pas peu fier : Zona! Une belle éruption typique sur le territoire du nerf V1 suffit pour le diagnostic. Pour le traitement il me manquait la consultation ophtalmo pour dépister une kératite dans ce territoire à risque.

Voilà, il est 13h, la matinée s’achève. En une matinée, j’ai donc fait de la rhumato, de la neuro, de la dermato, de la cardio, de la santé publique, du dépistage, et pas un seul certificat ou rhume… J’ai vu deux pathologies que je ne connaissais pas encore, je me suis mis à jour sur les dernières recommandations… C’est ce côté transversal, ce besoin d’en savoir un peu (voire beaucoup) sur tout, de se tenir à jour, de savoir anticiper, qui m’attire dans la Médecine Générale. Il me reste un peu plus d’un an pour me décider, mais mon choix se précise de plus en plus. Bien sûr, je ne manquerai pas de vous tenir au courant de la suite sur ce blog !

Stéthoscope

Mon stéthoscope à moi, fidèle allié de consultation

Ma pendule d’argent

« Mourir, cela n’est rien. Mourir, la belle affaire. Mais vieillir, ô, vieillir… » – Jacques Brel  

Visite à domicile avec SOS Médecins. Nous entrons chez Mme B, 94 ans. Chez elle, ça sent le thym, le propre, la lavande, le verbe d’antan… Mais surtout le vieux en fait. La même odeur qu’une chambre de gériatrie. Aux murs, le papier peint décoré de fleurs roses semble sorti d’un film des années 50, le bois ancien des meuble a certainement plus de vécu que moi. Dans le salon, une pendule d’argent ronronne, dit oui, dit non.

Mme B est dans son lit. Sa belle-fille nous accueille, l’air désolée. Elle est très faible depuis plus d’une semaine, elle ne sort plus de son lit. « Mais je m’y sens tellement bien! », répond Mme B qui comprend quelques bribes de conversation à travers ses oreilles fatiguées. Nous faisons le point avec la belle-fille sur l’état de santé initial de notre patiente: aucune antécédent, aucun traitement. Ça ressemble à un « vieillissement réussi », comme on m’a appris dans mes cours de gériatrie. Seulement, elle se déplace habituellement avec un déambulateur, du lit à la fenêtre, puis du lit au fauteuil, et aujourd’hui du lit au lit. Cela fait déjà plusieurs années qu’elle n’est plus sortie de chez elle, même pour suivre l’enterrement d’une plus vieille.

Nous examinons ensuite Mme B. Elle est plus ou moins orientée : elle n’a aucune idée de l’année actuelle, mais comprend bien que nous sommes médecins (enfin à peu près en ce qui me concerne) et que nous somme là pour évaluer son état général. Nous lui demandons d’essayer de se lever. Après quelques ronchonnements, et devant une belle-fille médusée, elle se redresse, agrippe son déambulateur, et effectue quelques pas autour du lit. « Je suis bluffée », nous dit sa belle-fille. « Je ne l’avais pas vue cohérente comme ça depuis longtemps ». D’habitude elle ne la reconnait qu’une fois sur deux, elle ne se souvient pas avoir été mariée, elle ne se souvient plus de son ancien métier…

« Et vous faisiez quoi comme travail madame? »
« J’étais médecin! » répond fièrement Mme B. Sa voix se lézarde quand elle nous parle d’hier, de son cabinet, de son histoire. Son mari? Aucun souvenir.

Le grand Jacques a raison. Celui des deux qui reste se retrouve en enfer, surtout lorsqu’il a oublié l’autre.

Jacques Brel – Les Vieux

Mon petit secret

Consultation de médecine générale. M. B, la soixantaine bien tassée, vient pour faire renouveler ses traitements. Pendant que la consultation commence je jette un coup d’œil à ses antécédents affichés sur l’écran. Hypertension, adénocarcinome de prostate opéré, dyslipidémie… En tant qu’externe brillant, je réalise un examen clinique parfait et nous retournons au bureau pour que le médecin (le vrai, donc pas moi) rédige les ordonnances.

Après l’ordonnance classique (une bithérapie anti-hypertensive, une statine), M. B tend une ordonnance de médicament d’exception : une ordonnance un peu particulière, en plusieurs volets, pour médicament inhabituels (et parfois coûteux). Je jette un coup d’œil indiscret, je ne connais pas le nom commercial du médicament… Ecrit en dessous : 1 injection 15 minutes avant rapport. Aaaaah ok. Mon petit cerveau fait le lien entre la prostatectomie de monsieur et son manque de promptitude au garde-à-vous du bas-ventre, complication très fréquente de cette chirurgie. Pas un mot n’a été échangé sur le sujet, juste un papier signé en fin de consultation. Un petit secret remboursé par la sécu, à hauteur de 2 injections (et ce qui en suit) par semaine.

 

Service d’oncologie, j’y suis externe, en 4ème année. L’ambiance du service est, vous vous en doutez, pas très joyeuse : entre fins de vie, consultations d’annonce et complications de chimiothérapies, il n’y a peu de place pour les joyeusetés. La moyenne d’âge y est franchement élevée, la couleur de peau est généralement au jaune ictérique. Cette semaine-là on accueille un intrus : un jeune homme de 30 ans, plutôt en bonne santé, en hospitalisation courte. Evidemment, il souhaiterait rentrer le plus tôt possible, on le comprend.

Mardi matin, il est 9h30, c’est l’heure de la visite. Le roi, la reine et le petit prince (le Chef de Clinique, l’interne, et moi-même) arrivons à la chambre du jeune homme pour lui serrer la pince. On tape à la porte. Pas de réponse. Un peu inquiets, nous osons entrer dans la chambre pour savoir si monsieur n’est pas tombé en coma profond (à l’hôpital, tout arrive, surtout le pire). A peine la tête passée à travers la porte, le roi (le Chef de Clinique toujours) rebrousse chemin et referme la porte. « On reviendra plus tard, il était… occupé là ». Il s’avère que Monsieur avait invité sa petite amie à l’hôpital et qu’ils avaient trouvé la matinée opportune pour tester le moelleux des matelas de l’AP-HP. Nous l’avons revu en fin de matinée, le visage plus rouge qu’une gélule de Daffalgan.

 

Moralité : A 60 ans comme à 30, peu importe les maladies, peu importe l’hôpital, il existe des choses universelles dans la vie. Dont un petit secret que tout le monde connait mais dont on ne parle finalement que très peu.

The All-American Rejects – My Dirty Little Secret

Mon grand M

J’ai la chance d’être ce trimestre en stage de médecine générale (j’en parlais ici, c’était pas gagné).

Vendredi dernier, j’étais donc au cabinet de mon maître de stage. La 3ème patiente de la journée est Mme V, une charmante jeune fille de 70 ans, à peine hypertendue, en pleine forme par ailleurs. Les affichettes de la salle d’attente sur les directives anticipées l’ont intriguée, en ces temps d’affaire Vincent Lambert et autres négations de la loi Leonetti (programme d’éthique de P1, comme quoi on retient des trucs entre 2 bourrages de crânes). Les directives anticipées, c’est un moyen d’éviter l’acharnement thérapeutique (autre mot-clé mille fois répété en P1), si jamais vous êtes vieux et décrépi et qu’un type envisage de vous mettre un tube dans la trachée.
Bref, cette charmante dame nous confie alors : « Docteur(s), moi, je voudrais donner mon corps à la Médecine. »

Si tu savais…

Flash-back, je suis en 3ème année de médecine, je partage mon temps entre associatif, soirées, associatif, soirées, et une fois je suis allé en cours je crois. Au programme de cette année, une discipline intrigue particulièrement les étudiants. On en parle, on l’appréhende, certains sont impatients, d’autres craintifs.

Ce jour-là c’est la première séance. Nous sommes un groupe de 40 étudiants, on nous a donné rendez-vous dans la grande salle, tout en haut du vieux bâtiment, dans cet étage inconnu, que l’on n’osait fréquenter jusque-là.
Dans l’antichambre de la grande salle, les surveillants font l’appel. Ils nous distribuent casaques, gants, masques, charlottes (à cheveux, pas aux fraises). J’en vois certains mettre quelques gouttes de parfum dans leur masque, ça doit piquer les yeux me dis-je.
Nous attendons devant la grande porte de la grande salle du grand bâtiment. Les portes s’ouvrent et nous pénétrons dans ce lieu étrange.

Les tables. Une quinzaine de tables recouvertes d’un drap bleu dont les formes laissent deviner ce qu’il y a en dessous. Le bras jaunâtre qui dépasse d’un drap laisse peu de place au doute.

L’odeur. L’odeur de la mort mélangée au formol. Je commence à comprendre l’essence d’eucalyptus dans le masque.

« Vous quatre, vous êtes à la table 13 », nous indique le surveillant. Nous nous dirigeons donc vers « notre » corps. Après un petit topo par le prof responsable, c’est à nous. Première étape : enlever le drap bleu, sans tourner de l’œil. Nous découvrons une dame extrêmement maigre, décharnée, le visage figé dans une sorte de grimace. On est bien loin du repos éternel…

Deuxième étape : le scalpel. Il faut ouvrir cette peau déjà enraidie, il faut apprendre. Nous découpons donc, disséquons, écartons, afin de reconnaître les structures énoncées lors du topo. Ça a l’air professionnel comme ça, mais pour être honnête, moi en tout cas je ne savais pas vraiment ce que je faisais. Je n’irai pas jusqu’à dire que c’était une véritable boucherie à l’intérieur, mais mes gestes étaient assez approximatifs.

Ça a continué pendant plusieurs séances, toujours sur « notre » cadavre, pour essayer d’apprendre un peu d’anatomie. Je n’ai pas vraiment aimé cet enseignement. Mal à l’aise, je ne sais pas si j’ai réellement appris de ces dissections. Je me souviens surtout de l’odeur. Du bruit que faisaient les côtes lorsque nous devions les casser à la pince pour ouvrir le thorax. Craaaac. Du visage déformé de la dame qui avait donné son corps à la Médecine. Avec un grand M. Un grand M pour 4 jeunes étudiants qui ne savaient pas vraiment ce qu’ils faisaient. Une grand M pour un rite de passage pour ces étudiants.

Le pire, je l’ai découvert un peu plus tard. Un soir, après une séance, sur un réseau social qui commence par F et qui connait toute votre vie, apparaissait le selfie de 4 autres étudiants, en casaques et masques, avec derrière eux un bout de bras jaunâtre qui dépassait d’un drap bleu. Dégoûté, je fermai mon ordinateur en essayant de ne pas imaginer ces types là comme mes futurs confrères. Ils risquaient l’exclusion s’ils se faisaient prendre. Ils la méritaient sans doute.

A la Médecine. Un grand M. Il parait.