Mes petits doigts

« Celles-là? Oui. Celles-là? Oui. Et lui? Bon écoute ça irait plus vite si tu me demandais dans quelles fesses je n’ai pas mis mes doigts » (Scrubs)

Il y a un truc qu’on ne nous dit pas quand on commence médecine, c’est qu’une partie non négligeable du travail consiste à insérer ses doigts dans l’anatomie des gens. Et ça, en dehors du fait que c’est le sujet de discussion préféré de ma sœur (à qui je dédie cet article), c’est aussi un geste clinique à apprendre et à maîtriser.


Mon premier toucher rectal, je l’ai effectué aux urgences, en D2 (4ème année), en garde. Je ne savais donc rien, ou en tout cas pas grand chose, et je devais aller examiner un vieux monsieur un peu confus. Après un coup de stétho je rapporte donc mes trouvailles à l’interne de garde. Sa première question : « Tu lui as fait un TR? »
« Ben euh non euh c’est à dire euh que j’en ai jamais fait (euh) »
« Bon, je viens avec toi, tu le fais et tu me dis ce que t’en penses »

Nous retournons donc dans la chambre du patient, et je lui explique tant bien que mal pourquoi je m’apprête à explorer son rectum avec mes petites phalanges. Gants, vaseline, c’est parti. Et là? Rien. Je ne sais pas quoi sentir, si c’est normal ou pas. Tout ce que je sais c’est que j’ai mon doigt dans le cul d’un mec qui avait visiblement pas prévu cette aventure à la base.

« Tu sens la prostate? »
« Euuuuh »
« Y’a une fécalome? »
« Euuuuh »
« Bon je vais le refaire »

Voilà, ici s’est conclu cette piètre expérience. Au final, j’ai appris les subtilités de ce geste (enfin aussi subtil que peut être un TR…) au fur et à mesure, patient par patient, pour peu que je sois un peu briefé avant sur ce qu’il fallait rechercher.


Changement d’époque et de lieu pour mon premier toucher vaginal. Je suis maintenant en fin de D3 (5ème année), en stage de médecine générale. Dans le cadre de ce stage une matinée était réservée à l’apprentissage de gestes simples, et parmi eux l’examen gynécologique, à l’aide de mannequins. Malgré leur faible réalisme j’ai pu m’entraîner à la pose de spéculum, au toucher, à la réalisation du frottis.

Mannequin gynéco
Le mannequin utilisé pour l’examen gynéco

Quelques semaines plus tard, au cabinet de MGCommeGentille, une jeune femme vient pour réaliser son premier frottis cervico-vaginal. Le médecin lui propose donc : « Ça vous dérange si c’est mon étudiant qui le fait? C’est son premier ». J’étais persuadé d’essuyer un refus, mais la patiente a accepté sans hésiter. Et l’examen s’est (sans me vanter) très bien passé. Je savais quoi faire, comment manier le spéculum, que rechercher au toucher. En bref, j’étais plutôt serein et détendu, ce qui a contribué à instaurer un climat de confiance avec la patiente. Une réussite quoi.


Deux expériences, deux manières bien différentes d’apprendre. Personnellement, et vous l’avez bien compris à la lecture, j’ai largement préféré la deuxième méthode. C’était à la fois plus formateur pour moi et moins désagréable pour le patient.

Concernant la polémique actuelle sur les TV sous anesthésie générale, je ne peux pas vraiment témoigner. Ni moi ni mes amis n’avons été confrontés à ce genre de pratique. La situation la plus proche c’était en Réanimation, chez des patients inconscients, j’ai du faire un certain nombre de TR, et j’ai parfois passé la main (sans jeu de mots) à un étudiant de l’année inférieure qui n’en avait jamais fait (à sa demande, je n’exploite pas les plus jeunes!), en lui disant ce qu’il fallait rechercher. Et en réa c’est difficile de demander le consentement du patient avant le geste…

D’un point de vue chirurgical, j’avais entendu parler (vaguement, du genre « il parait que dans certains services c’est comme ça »), de ces touchers « opportunistes » réalisés au cours d’une opération.
Je pense qu’on peut séparer deux cas de figure : les chirurgies gynécologiques, où l’étudiant qui prend en charge la patiente peut être amené à réaliser un toucher vaginal avant ou pendant l’intervention afin de pouvoir aider au mieux au déroulement de l’opération. Cette situation, bien qu’elle n’exempte pas de devoir demander le consentement de la patiente, n’est pas particulièrement choquante.
Et le reste. Que ce soit un toucher réalisé uniquement pour « s’entraîner » en profitant de l’AG, ou une chirurgie gynécologie où plusieurs étudiants passent à la chaîne parce que le toucher est « intéressant » : je ne sais pas si ces pratiques existent vraiment, mais dans tous les cas elle ne devraient pas, je pense que tout le monde est d’accord. Rien à ajouter.

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« Ça reste entre nous hein? Parce qu’un doigt dans les fesses, sorti de son contexte… » (OSS 117)

Son histoire

Monsieur D a 90 ans. A 90 ans, il en a vécu des choses. Il est de ces patients qui mettent leurs jolis habits pour voir un médecin, même quand ils viennent à l’hôpital pour une transfusion. De ces patients qui tiennent eux-mêmes leur dossier médical, ont un petit classeur avec un récapitulatif de leurs soucis de santé. De ces vieux patients attachants, de ceux dont on se souvient.

Des soucis de santé, Monsieur D en a eu pas mal, mais le dernier en date est celui qui l’accompagnera au bout de sa vie. Je le sais, il le sait. Lui et son médecin ont décidé d’une prise en charge palliative. C’est ce qui arrive quand on a 90 ans, une maladie grave, et qu’on supporte mal les quelques traitements essayés. On accepte d’arriver à la fin de sa vie.

Malgré tout, Monsieur D garde la forme, ou en tout cas le moral : il nous remercie chaleureusement pour ces décilitres hémoglobinés qui gouttent doucement dans ses veines, sous prétexte qu’il a retrouvé du souffle pour se balader autour de chez lui. En donnant votre sang, vous pouvez sauver des vies, mais vous pouvez aussi simplement permettre à des Monsieur D de marcher autour de chez eux. Et c’est tout aussi important.

Surtout que quand il fait son tour du quartier, Monsieur D est accompagné par sa femme. Et il sourit quand il nous en parle :
« Vous savez, elle est formidable, ma femme. Elle m’a tellement apporté… J’espère que je lui ai un peu rendu aussi. J’espère surtout encore tenir quelques mois, juste pour pouvoir les vivre avec elle… »

Je n’ai pas su quoi répondre. J’ai juste su me concentrer assez fort pour ne pas pleurer. Quand je vous disais que Monsieur D était de ces patients dont on se souvient…

Jacques Brel – La Chanson des Vieux Amants

Ma tombée du ciel

This is the end
Hold your breath and count to ten

Il est assis sur son lit. 11 ans, une longue cicatrice sillonne son crâne. Dans ce service de pédiatrie, les sourires sont plus fréquents sur les images vieillottes de Dingo accrochées aux murs que sur les visages des enfants.
Lui, une vilaine bête se faisait tranquillement une place dans son cerveau, au milieu de ses jouets et du dernier épisode des minikeums, quand elle a pris suffisamment de place pour qu’on se rende compte qu’elle était là. Quelques coups de scalpel et de radiothérapie plus tard, la bête n’est plus là. La cicatrice et les séquelles neurologiques, elles, restent.

Il me dit bonjour, ses yeux ne me regardent pas directement, et pourtant il fixe ardemment ce point à côté de ma tête, comme s’il scrutait le petit ange qui me conseille sur mon épaule droite. Au cours de l’interrogatoire, il verse quelques larmes lorsqu’on aborde son surpoids, toujours sans me regarder directement. Il pleure bizarrement, en silence, le visage concentré, comme s’il forçait ses larmes. Je suis troublé devant cet étrange petit homme, à la fois enfant et étrangement adulte. Les enfants ce n’est jamais facile, surtout quand ils pleurent quand on ne s’y attend pas.

Je change de sujet et la discussion se poursuit, moi qui essaye de capter son regard, lui qui fuit toujours vers le côté. Je lui demande s’il fait des activités, en dehors de l’école.
Ses yeux encore humides plongent alors dans les miens :
« Oui! Je chante! Tu veux écouter? Je connais Skyfall d’Adèle! »

Feel the earth move and then
Hear my heart burst again

J’accepte. Il s’élance d’arrière en avant, en regardant le sol, puis commence à chanter. Et là, le temps s’arrête, une voix d’ange tombé du ciel résonne dans les couloirs du service, chaque note est un soupçon de douceur dans ce triste hôpital…

Non je déconne, c’était affreux. Pire qu’un bêtisier de casting de la Star Ac. Mais j’écoutais attentivement, en me retenant très fort de ne pas éclater de rire devant cette situation improbable. Il faut savoir garder son sérieux en médecine, même avec les enfants. Surtout avec les enfants en fait, d’autant plus s’ils ont une cicatrice sur le crâne.

Quand (enfin) sont arrivées les dernières paroles de la chanson, il a levé la tête, m’a regardé droit dans les yeux, et a souri. Un sourire sincère, tout droit tombé du ciel, il était simplement heureux d’avoir partagé ce moment. Je n’avais plus du tout envie de rigoler à cet instant précis.

Let the sky fall…

Adele – Skyfall

Mon NTBR

Salle de staff d’une unité de soins intensif d’un CHU, il est 18h, je commence ma garde. C’est l’heure des transmissions, où l’équipe de jour décrit chaque patient aux médecins (et moi!) qui s’occuperont du service cette nuit. On passe donc en revue toutes les chambres, une par une. Comme dans tous les services de soins intensifs, les gens sont plutôt franchement malades, certains ont même carrément un pied et quelques orteils de l’autre côté de la lumière. C’est le cas de Mme X. 90 ans, en insuffisance cardiaque terminale, son état s’aggrave malgré la VNI, les diurétiques, la dobutamine. Et oui, quand on vieillit, le corps se fatigue, et comme le dit le Dr Cox dans Scrubs : « La vérité c’est que la médecine garde en vie des malades qui auraient dû mourir il y a bien longtemps ».

Bref, Mme X est ce que l’on appelle une erreur de casting dans un service de soins intensifs. Dans ce genre d’unités on met tout en œuvre pour sauver le patient, à base de médecine invasive, de traitements lourds, la grosse Bertha de la médecine.
Mme X, elle, est une vieille dame fatiguée dont le corps lâche petit à petit, une femme en fin de vie tout simplement. À 90 ans rien de plus normal me direz-vous.
Retour aux transmissions : « à la 408 tu as Mme X, 90 ans, elle est NTBR, la famille est d’accord… »

Je traduis : NTBR = Not To Be Resuscitated. La famille a discuté avec les médecins, et ensemble ils ont conclu à ne pas mettre en place de mesures invasives (intubation), ni de réaliser de massage cardiaque si Mme X s’aggrave encore.
Petite parenthèse pour ceux qui ont vu Hippocrate et pour les autres : spoiler alert ! Je trouve ce passage peu réaliste dans le film. Si la famille et la patiente ne souhaitent pas de réanimation, on ne met pas juste un mot en scred dans le dossier de la patiente, c’est le genre d’informations qui est connue par toute l’équipe : infirmiers, internes, médecins, et qui est transmise à chaque changement d’équipe, pour éviter justement une situation comme celle du film. Fin de la parenthèse concernant ce film qui est très bon par ailleurs et que je vous conseille.
Donc dans le service on prend en charge Mme X de façon palliative : soins de support, antalgiques, l’important est qu’elle ne souffre pas et que ses derniers jours soient le plus confortable possible (La mort est-elle un confort? Vous avez deux heures).
Petit détail cependant : Mme X est équipée d’un défibrillateur implantable. Autrement dit, le gros machin qu’on charge à 200 Joules dans Urgences, en version miniature et planquée sous la peau. Cet appareil sert donc à envoyer un petit coup de jus si le palpitant part en vrille (enfin en FV). (Interlude anecdote : cet engin est parfaitement apte à t’envoyer des châtaignes si tu fais un massage cardiaque à quelqu’un en arrêt cardiaque équipé du bazar, ça permet de se faire la coiffure de Doc dans Retour vers le Futur en un coup de jus. T’es concentré pour essayer de tenir le rythme de Stayin Alive quand TCHAC un petit aperçu de la vie de Claude François entre tes mains. Une expérience surprenante.)

Mais revenons à Mme X. Son DAI, on veut justement pas qu’il essaye de lui faire repartir la minuterie si jamais son ventricule fait des bulles. Palliatif on a dit. Du coup, comment on fait? Première option, désactiver complètement l’appareil. Oui sauf que ce petit boitier a la bonne idée d’être aussi un Pacemaker. L’arrêter entraînera donc, pour le coup, une défaillance assez rapide et une fin de vie précipitée. Est-ce toujours le cadre de la loi Léonetti ou rentre-t-on dans le cadre de l’euthanasie active? Idem, vous avez deux heures, moi je sais pas répondre. Pour Mme X, une solution intermédiaire a été trouvée : si elle faisait un arrêt cardiaque et que son défibrillateur essayait de jouer les héros, il faudrait poser un aimant sur la peau, contre le DAI, ce qui le désactive alors. Je laisse les juristes statuer sur le caractère Léonettien ou non de cette manœuvre.

Dans tous les cas ces mesures n’ont pas été nécessaires, Mme X étant finalement décédé d’un arrêt cardiaque par asystolie, rythme qui, n’en déplaise à Grey’s Anatomy, ne se charge pas à 200 et ne se choque pas. (Dernier interlude : oui, si dans une série / film / autre production Hollywoodienne, un scope fait biiiiiip et montre une belle ligne verte toute droite, ils auront beau charger à fond et balancer l’équivalent d’une centrale AZF à travers le torse du pauvre bonhomme ça changera rien à son tracé. C’était pour la minute « Vous pourrez vous moquer de Grey’s Anatomy à la maison »).

Si je vous ai raconté cette histoire, finalement assez banale, et qui finit même pas bien, c’est surtout parce que la médecine est régie par tout un tas de lois, ce qui donne tout plein de questions possibles aux ECN (Combien de certificats sont nécessaires à une hospitalisation à la demande d’un tiers? En combien de jours devez-vous rendre accessible le dossier médical d’un patient à sa demande? Quel est l’âge du capitaine?). Cependant, dans la vraie vie, ces lois ne sont pas toujours applicables à la lettre. C’est pourquoi tant de polémiques reviennent régulièrement sur la table au sujet de la fin de vie. Et qu’il y en aura probablement toujours.

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